هيليكوباكتر بيلوري (Hp)، أحد أكثر الأمراض المعدية شيوعًا بين البشر.وهو عامل خطر للعديد من الأمراض، مثل قرحة المعدة، والتهاب المعدة المزمن، والسرطان الغدي المعدي، وحتى سرطان الغدد الليمفاوية المرتبط بالغشاء المخاطي (MALT).أظهرت الدراسات أن استئصال Hp يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بسرطان المعدة، ويزيد من معدل الشفاء من القرحة، ويحتاج حاليًا إلى دمجه مع الأدوية التي يمكن أن تقضي مباشرة على Hp.هناك مجموعة متنوعة من خيارات الاستئصال السريري المتاحة: علاج الخط الأول للعدوى يشمل العلاج الثلاثي القياسي، والعلاج الرباعي المقشع، والعلاج المتسلسل، والعلاج المصاحب.في عام 2007، قامت الكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي بدمج العلاج الثلاثي مع الكلاريثروميسين كعلاج الخط الأول لاستئصال الأشخاص الذين لم يتلقوا كلاريثروميسين وليس لديهم حساسية للبنسلين.ومع ذلك، في العقود الأخيرة، كان معدل القضاء على العلاج الثلاثي القياسي أقل من أو يساوي 80% في معظم البلدان.وفي كندا، ارتفع معدل مقاومة الكلاريثروميسين من 1% في عام 1990 إلى 11% في عام 2003. ومن بين الأفراد المعالجين، تم الإبلاغ عن أن معدل مقاومة الدواء تجاوز 60%.قد تكون مقاومة الكلاريثروميسين هي السبب الرئيسي لفشل الاستئصال.تقرير ماستريخت الرابع المتفق عليه في المناطق ذات المقاومة العالية للكلاريثروميسين (معدل المقاومة أكثر من 15% إلى 20%)، استبدال العلاج الثلاثي القياسي بالعلاج الرباعي أو المتسلسل مع مقشع و/أو بدون البلغم، في حين يمكن أيضًا استخدام العلاج الرباعي بالقيراط كعلاج أولي. - العلاج الخطي في المناطق ذات المقاومة المنخفضة للمايسين.بالإضافة إلى الطرق المذكورة أعلاه، تم أيضًا اقتراح جرعات عالية من مثبطات مضخة البروتون بالإضافة إلى الأموكسيسيلين أو المضادات الحيوية البديلة مثل ريفامبيسين، فيورازولدون، ليفوفلوكساسين كعلاج بديل للخط الأول.

تحسين العلاج الثلاثي القياسي

1.1 العلاج الرباعي

مع انخفاض معدل القضاء على العلاج الثلاثي القياسي، كعلاج، فإن العلاج الرباعي لديه معدل استئصال مرتفع.الشيخ وآخرون.عالج 175 مريضًا مصابًا بعدوى فيروس الورم الحليمي البشري، وذلك باستخدام تحليل البروتوكول (PP) والنية.قامت نتائج تحليل نية العلاج (ITT) بتقييم معدل القضاء على العلاج الثلاثي القياسي: PP=66% (49/74، 95% CI: 55-76)، ITT=62% (49/79، 95%) CI: 51-72)؛العلاج الرباعي لديه معدل استئصال أعلى: PP = 91% (102/112، 95% CI: 84-95)، ITT = 84%: (102/121، 95% CI: 77 ~ 90).على الرغم من انخفاض معدل نجاح القضاء على Hp بعد كل علاج فاشل، فقد أثبت العلاج الرباعي بالصبغة أن لديه معدل استئصال مرتفع (95٪) كعلاج بعد فشل العلاج الثلاثي القياسي.توصلت دراسة أخرى أيضًا إلى نتيجة مماثلة: بعد فشل العلاج الثلاثي القياسي والعلاج الثلاثي بالليفوفلوكساسين، كان معدل القضاء على العلاج الرباعي بالباريوم 67% و65% على التوالي، بالنسبة لأولئك الذين لديهم حساسية من البنسلين أو تلقوا كميات كبيرة من المرضى الذين يعانون من حساسية تجاه البنسلين. المضادات الحيوية اللاكتونية الحلقية، ويفضل أيضًا العلاج الرباعي المقشع.بطبيعة الحال، فإن استخدام العلاج الرباعي بالصبغة لديه احتمالية أكبر لحدوث أحداث سلبية، مثل الغثيان والإسهال وآلام البطن والميلينا والدوخة والصداع والطعم المعدني وما إلى ذلك، ولكن نظرًا لاستخدام مقشع على نطاق واسع في الصين، فهو كذلك من السهل نسبياً الحصول عليها، ولها معدل استئصال أعلى ويمكن استخدامها كعلاج علاجي.الأمر يستحق الترويج في العيادة.

1.2 قدم مربع

تمت معالجة SQT بمثبطات مضخة البروتون + أموكسيسيلين لمدة 5 أيام، ثم تمت معالجته بمثبطات مضخة البروتون + كلاريثروميسين + ميترونيدازول لمدة 5 أيام.يوصى حاليًا باستخدام SQT كعلاج الخط الأول لاستئصال مرض Hp.التحليل التلوي لست تجارب معشاة ذات شواهد (RCTs) في كوريا استنادًا إلى SQT هو 79.4% (ITT) و86.4% (PP)، والقضاء على SQT في المقر الرئيسي. المعدل أعلى من العلاج الثلاثي القياسي، 95% CI: 1.403 ~ 2.209)، قد تكون الآلية هي أن أول 5 د (أو 7 د) يستخدم أموكسيسيلين لتدمير قناة تدفق كلاريثروميسين على جدار الخلية، مما يجعل تأثير كلاريثروميسين أكثر فعالية.غالبًا ما يستخدم SQT كعلاج لفشل العلاج الثلاثي القياسي في الخارج.ومع ذلك، فقد أظهرت الدراسات أن معدل القضاء على العلاج الثلاثي (82.8٪) على مدى فترة طويلة (14 يومًا) أعلى من معدل العلاج المتسلسل الكلاسيكي (76.5٪).وجدت إحدى الدراسات أيضًا أنه لا يوجد فرق كبير في معدلات القضاء على Hp بين SQT والعلاج الثلاثي القياسي، والذي قد يكون مرتبطًا بمعدل أعلى لمقاومة الكلاريثروميسين.لدى SQT دورة علاجية أطول، مما قد يقلل من امتثال المريض وهو غير مناسب للمناطق ذات المقاومة العالية للكلاريثروميسين، لذلك يمكن أخذ SQT في الاعتبار عند موانع استخدام الصبغة.

1.3 العلاج المرافق

العلاج المصاحب هو مثبطات مضخة البروتون (PPI) مع أموكسيسيلين وميترونيدازول وكلاريثروميسين.أظهر التحليل التلوي أن معدل الاستئصال كان أعلى من العلاج الثلاثي القياسي.كما وجد تحليل تلوي آخر أن معدل الاستئصال (90٪) كان أعلى بكثير من معدل العلاج الثلاثي القياسي (78٪).يشير إجماع ماستريخت الرابع إلى أنه يمكن استخدام العلاج المصاحب لـSQT في غياب المقشعات، كما أن معدلات القضاء على العلاجين متشابهة.ومع ذلك، في المناطق التي يكون فيها كلاريثروميسين مقاومًا للميترونيدازول، يكون أكثر فائدة مع العلاج المصاحب.ومع ذلك، نظرًا لأن العلاج المصاحب يتكون من ثلاثة أنواع من المضادات الحيوية، فسيتم تقليل اختيار المضادات الحيوية بعد فشل العلاج، لذلك لا ينصح به كخطة علاجية أولى باستثناء المناطق التي يكون فيها كلاريثروميسين وميترونيدازول مقاومين.يستخدم في الغالب في المناطق ذات المقاومة المنخفضة للكلاريثروميسين والميترونيدازول.

1.4 العلاج بجرعات عالية

لقد وجدت الدراسات أن زيادة الجرعة و/أو تكرار تناول مثبطات مضخة البروتون والأموكسيسيلين أكبر من 90%.يعتبر تأثير الأموكسيسيلين المبيد للجراثيم على Hp يعتمد على الوقت، وبالتالي يكون أكثر فعالية لزيادة وتيرة الإعطاء.ثانياً، عندما يتم الحفاظ على درجة الحموضة في المعدة بين 3 و6، يمكن تثبيط التكاثر بشكل فعال.عندما يتجاوز الرقم الهيدروجيني في المعدة 6، لن يتكرر Hp ويكون حساسًا للأموكسيسيلين.أجرى رين وآخرون تجارب عشوائية محكومة على 117 مريضًا مصابين بمرض Hp.أعطيت المجموعة ذات الجرعة العالية أموكسيسيلين 1 جرام، أربع مرات ورابيبرازول 20 ملغ، عرض، وأعطيت المجموعة الضابطة أموكسيسيلين 1 جرام، أربع مرات ورابيبرازول.10 ملغ، عرض، بعد أسبوعين من العلاج، كان معدل القضاء على Hp في مجموعة الجرعات العالية 89.8% (ITT)، 93.0% (PP)، أعلى بكثير من المجموعة الضابطة: 75.9% (ITT)، 80.0% (PP)، ف <0.05.أظهرت دراسة من الولايات المتحدة أن استخدام إيزوميبرازول 40 ملغ، LD + أموكسيسيلين 750 ملغ، 3 أيام، ITT = 72.2٪ بعد 14 يومًا من العلاج، PP = 74.2٪.فرانشيسكي وآخرون.تم تحليل ثلاث علاجات بأثر رجعي: 1 العلاج الثلاثي القياسي: لانسولا 30 ملغ، عرض، كلاريثروميسين 500 ملغ، عرض، أموكسيسيلين 1000 ملغ، عرض، 7 د؛2 علاج بجرعة عالية: Lansuo Carbazole 30mg، bid، clarithromycin 500mg، bid، amoxicillin 1000mg، tid، مسار العلاج هو 7 أيام؛3SQT: لانسوبرازول 30 ملغ، بيد + أموكسيسيلين 1000 ملغ، علاج عرضي لـ 5 د، لانسوبرازول 30 ملغ عرض، قيراط. تمت معالجة عرض 500 ملغ وعرض تينيدازول 500 ملغ لمدة 5 أيام.وكانت معدلات الاستئصال لأنظمة العلاج الثلاثة: 55%، و75%، و73%.كان الفرق بين العلاج بجرعة عالية والعلاج الثلاثي القياسي ذو دلالة إحصائية، وتمت مقارنة الفرق مع SQT.ليست ذات دلالة إحصائية.بالطبع، أظهرت الدراسات أن الجرعات العالية من العلاج بالأوميبرازول والأموكسيسيلين لم تحسن بشكل فعال معدلات الاستئصال، وربما يرجع ذلك إلى النمط الجيني CYP2C19.يتم استقلاب معظم مثبطات مضخة البروتون بواسطة إنزيم CYP2C19، وبالتالي فإن قوة المستقلب الجيني CYP2C19 قد تؤثر على استقلاب مثبطات مضخة البروتون.يتم استقلاب إيزوميبرازول بشكل رئيسي بواسطة إنزيم السيتوكروم P450 3 A4، والذي يمكن أن يقلل من تأثير جين CYP2C19 إلى حد ما.بالإضافة إلى ذلك، بالإضافة إلى مثبطات مضخة البروتون، يوصى أيضًا باستخدام أموكسيسيلين وريفامبيسين وفيورازولدون وليفوفلوكساسين كبديل للعلاج بجرعة عالية.

التحضير الميكروبي المشترك

يمكن أن تؤدي إضافة العوامل البيئية الميكروبية (MEA) إلى العلاج القياسي إلى تقليل التفاعلات الضارة، ولكن لا يزال هناك جدل حول ما إذا كان من الممكن زيادة معدل القضاء على Hp.وجد التحليل التلوي أن العلاج الثلاثي لـ B. sphaeroides مع العلاج الثلاثي وحده أدى إلى زيادة معدل استئصال Hp (4 تجارب عشوائية محكومة، ن = 915، RR = 13، 95٪ CI: 1.05) ~ 1.21)، كما يقلل أيضًا ردود الفعل السلبية بما في ذلك الإسهال.تشاو باومين وآخرون.كما أظهر أن مزيج البروبيوتيك يمكن أن يحسن بشكل كبير معدل الاستئصال، حتى بعد تقصير مسار العلاج، لا يزال هناك معدل استئصال مرتفع.تم اختيارهم بصورة عشوائية دراسة أجريت على 85 مريضًا مصابين بفيروس Hp إلى 4 مجموعات من بكتيريا Lactobacillus بجرعة 20 ملغ، وكلاريثروميسين بجرعة 500 ملغ، وتينيدازول بجرعة 500 ملغ.، B. cerevisiae، Lactobacillus مع bifidobacteria، الدواء الوهمي لمدة أسبوع واحد، املأ استبيانًا حول أبحاث الأعراض كل أسبوع لمدة 4 أسابيع، بعد 5 إلى 7 أسابيع للتحقق من العدوى، وجدت الدراسة: مجموعة البروبيوتيك والراحة لم يكن هناك أهمية كبيرة كان هناك اختلاف في معدل الاستئصال بين المجموعتين، ولكن جميع مجموعات البروبيوتيك كانت أكثر فائدة في منع التفاعلات الضارة من المجموعة الضابطة، ولم يكن هناك فرق كبير في حدوث ردود الفعل السلبية بين مجموعات البروبيوتيك.لا تزال الآلية التي تقضي بها البروبيوتيك على Hp غير واضحة، وقد تمنع أو تعطل مواقع الالتصاق التنافسية والمواد المختلفة مثل الأحماض العضوية والببتيدات البكتيرية.ومع ذلك، فقد وجدت بعض الدراسات أن مزيج البروبيوتيك لا يحسن معدل الاستئصال، والذي قد يكون مرتبطًا بالتأثير الإضافي للبروبيوتيك فقط عندما تكون المضادات الحيوية غير فعالة نسبيًا.لا يزال هناك مجال بحثي كبير في مجال البروبيوتيك المشترك، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث حول أنواع ودورات العلاج ومؤشرات وتوقيت مستحضرات البروبيوتيك.

العوامل المؤثرة على معدل استئصال Hp

تشمل العديد من العوامل التي تؤثر على القضاء على Hp مقاومة المضادات الحيوية، والمنطقة الجغرافية، وعمر المريض، وحالة التدخين، والامتثال، ووقت العلاج، والكثافة البكتيرية، والتهاب المعدة الضموري المزمن، وتركيز حمض المعدة، والاستجابة الفردية لمثبطات مضخة البروتون، وتعدد أشكال الجينات CYP2C19.وجود.أفادت الدراسات أنه في التحليل وحيد المتغير، يرتبط العمر والمنطقة السكنية والأدوية وأمراض الجهاز الهضمي والاعتلال المشترك وتاريخ الاستئصال ومؤشر أسعار المنتجين ودورة العلاج والالتزام بالعلاج بمعدلات الاستئصال.بالإضافة إلى ذلك، فإن بعض الأمراض المزمنة المحتملة، مثل مرض السكري وارتفاع ضغط الدم وأمراض الكلى المزمنة وأمراض الكبد المزمنة وأمراض الرئة المزمنة قد تكون مرتبطة أيضًا بمعدل القضاء على Hp.ومع ذلك، فإن نتائج الدراسة الحالية ليست هي نفسها، وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات واسعة النطاق.