הליקובקטר פילורי (Hp), אחת המחלות הזיהומיות הנפוצות ביותר בבני אדם.זהו גורם סיכון למחלות רבות, כגון כיב קיבה, דלקת קיבה כרונית, אדנוקרצינומה בקיבה, ואפילו לימפומה הקשורה ברירית לימפואידית (MALT).מחקרים הראו כי מיגור של Hp יכול להפחית את הסיכון לסרטן קיבה, להגביר את שיעור הריפוי של כיבים, וכיום צורך בשילוב עם תרופות יכול להכחיד ישירות את Hp.קיימות מגוון אפשרויות מיגור קליני זמינות: טיפול קו ראשון בזיהום כולל טיפול משולש סטנדרטי, טיפול מרובע מכייח, טיפול רציף וטיפול נלווה.בשנת 2007, הקולג' האמריקני לגסטרואנטרולוגיה שילב טיפול משולש עם קלריתרומיצין כקו טיפול ראשון למיגור אנשים שלא קיבלו קלריתרומיצין וללא אלרגיה לפניצילין.עם זאת, בעשורים האחרונים שיעור ההכחדה של טיפול משולש סטנדרטי היה ≤80% ברוב המדינות.בקנדה, שיעור העמידות של קלריתרמיצין עלה מ-1% בשנת 1990 ל-11% בשנת 2003. בקרב האנשים המטופלים, שיעור העמידות לתרופות אף דווח כעולה על 60%.עמידות לקלריתרמיצין עשויה להיות הגורם העיקרי לכישלון ההדברה.דו"ח קונצנזוס של Maastricht IV באזורים עם עמידות גבוהה לקלריתרמיצין (שיעור עמידות מעל 15% עד 20%), החלפת טיפול משולש סטנדרטי בטיפול מרובע או רציף עם מכייח ו/או ללא כיח, בעוד שטיפול מרובע בקראט יכול לשמש גם כטיפול ראשון. -קו טיפול באזורים עם עמידות נמוכה למיצין.בנוסף לשיטות הנ"ל, הוצעו גם מינונים גבוהים של PPI בתוספת אמוקסיצילין או אנטיביוטיקה אלטרנטיבית כגון ריפמפיצין, furazolidon, levofloxacin כטיפול קו ראשון חלופי.

שיפור של טיפול משולש סטנדרטי

1.1 טיפול מרובע

ככל ששיעור המיגור של טיפול משולש סטנדרטי יורד, כרמדי, לטיפול מרובע יש שיעור מיגור גבוה.שייח וחב'.טיפל ב-175 חולים עם זיהום Hp, תוך שימוש בניתוח והכוונה לפי פרוטוקול (PP).תוצאות ניתוח הכוונה לטיפול (ITT) העריכו את שיעור המיגור של הטיפול המשולש הסטנדרטי: PP=66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62% (49/79, 95% CI: 51-72);לטיפול מרובע יש שיעור מיגור גבוה יותר: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90).למרות ששיעור ההצלחה של מיגור Hp הצטמצם לאחר כל טיפול כושל, הטיפול המרובע בטינקטורה הוכח כבעל שיעור מיגור גבוה (95%) כתרופה לאחר כישלון הטיפול המשולש הסטנדרטי.מחקר אחר הגיע אף הוא למסקנה דומה: לאחר כישלון הטיפול המשולש הסטנדרטי והטיפול המשולש ב-levofloxacin, שיעור המיגור של טיפול מרובע בריום עמד על 67% ו-65%, בהתאמה, עבור אלו שהיו אלרגיים לפניצילין או שקיבלו טיפול גבוה במטופלים עם גם אנטיביוטיקה מחזורית לקטון, טיפול מרובע מכייח מועדף.כמובן שלשימוש בטיפול מרובע בטינקטורה יש סבירות גבוהה יותר לתופעות לוואי, כגון בחילות, שלשולים, כאבי בטן, מלנה, סחרחורת, כאבי ראש, טעם מתכתי וכו', אך מכיוון שהמכייח נמצא בשימוש נרחב בסין, הוא קל יחסית להשגה, ויש לו שיעור חיסול גבוה יותר יכול לשמש כטיפול מתקן.כדאי לקדם בקליניקה.

1.2 SQT

SQT טופל ב-PPI + amoxicillin למשך 5 ימים, ולאחר מכן טופל ב-PPI + clarithromycin + metronidazole למשך 5 ימים.SQT מומלצת כיום כקו טיפול מיגור ראשון עבור Hp.מטה-אנליזה של שישה מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs) בקוריאה המבוססת על SQT היא 79.4% (ITT) ו-86.4% (PP), ו-HQ מיגור של SQT השיעור גבוה מהטיפול המשולש הסטנדרטי, 95% CI: 1.403 ~ 2.209), המנגנון עשוי להיות שה-5d (או 7d) הראשונים משתמשים באמוקסיצילין כדי להרוס את תעלת זרימת הקלריתרמיצין על דופן התא, מה שהופך את ההשפעה של קלריתרמיצין ליעילה יותר.SQT משמש לעתים קרובות כתרופה לכישלון של טיפול משולש סטנדרטי בחו"ל.עם זאת, מחקרים הראו ששיעור המיגור של טיפול משולש (82.8%) לאורך זמן ממושך (14 ד') גבוה מזה של טיפול רצף קלאסי (76.5%).מחקר אחד גם מצא כי לא היה הבדל משמעותי בשיעורי מיגור Hp בין SQT לבין טיפול משולש סטנדרטי, אשר עשוי להיות קשור לשיעור גבוה יותר של עמידות לקלרתרומיצין.ל-SQT מהלך טיפול ארוך יותר, מה שעשוי להפחית את היענות המטופל ואינו מתאים לאזורים בעלי עמידות גבוהה לקלריתרמיצין, ולכן ניתן לשקול SQT כאשר יש התוויות נגד לשימוש בטינקטורה.

1.3 טיפול מלווה

הטיפול הנלווה הוא PPI בשילוב עם אמוקסיצילין, מטרונידזול וקרליתרומיצין.מטה-אנליזה הראתה ששיעור ההדברה היה גבוה יותר מהטיפול המשולש הסטנדרטי.מטה-אנליזה נוספת מצאה גם ששיעור ההדברה (90%) היה גבוה משמעותית מזה של טיפול משולש סטנדרטי (78%).הקונצנזוס של Maastricht IV מציע שניתן להשתמש ב-SQT או בטיפול נלווה בהיעדר תרופות כייחות, ושיעורי ההכחדה של שני הטיפולים דומים.עם זאת, באזורים שבהם קלריתרומיצין עמיד בפני מטרונידזול, זה יתרון יותר עם טיפול במקביל.עם זאת, מכיוון שהטיפול הנלווה מורכב משלושה סוגים של אנטיביוטיקה, בחירת האנטיביוטיקה תפחת לאחר כישלון הטיפול, ולכן היא אינה מומלצת כתוכנית טיפול ראשונה למעט אזורים בהם קלריתרמיצין ומטרונידזול עמידים.משמש בעיקר באזורים בעלי עמידות נמוכה לקלריתרמיצין ומטרונידזול.

1.4 טיפול במינון גבוה

מחקרים מצאו כי הגדלת המינון ו/או תדירות המתן של PPI ואמוקסיצילין היא יותר מ-90%.ההשפעה החיידקית של אמוקסיצילין על Hp נחשבת כתלויה בזמן, ולכן היא יעילה יותר להגביר את תדירות המתן.שנית, כאשר ה-pH בקיבה נשמר בין 3 ל-6, ניתן לעכב את השכפול ביעילות.כאשר ה-pH בקיבה עולה על 6, Hp לא ישתכפל עוד והוא רגיש לאמוקסילין.Ren וחב' ערכו מחקרים אקראיים מבוקרים ב-117 מטופלים עם מטופלים חיוביים ל-Hp.לקבוצה במינון גבוה ניתנו אמוקסיצילין 1 גרם, tid ו-rabeprazole 20mg, פעם אחת, ולקבוצת הביקורת ניתנו אמוקסיצילין 1g, tid ו-rabeprazole.10 מ"ג, פעם אחת, לאחר שבועיים של טיפול, שיעור ההכחדה של Hp בקבוצת מינון גבוה היה 89.8% (ITT), 93.0% (PP), גבוה משמעותית מקבוצת הביקורת: 75.9% (ITT), 80.0% (PP), P <0.05.מחקר מארצות הברית הראה ששימוש באזומפרזול 40 מ"ג, LD + אמוקסיצילין 750 מ"ג, 3 ימים, ITT = 72.2% לאחר 14 ימי טיפול, PP = 74.2%.Franceschi et al.ניתוח רטרוספקטיבי של שלושה טיפולים: טיפול משולש סטנדרטי אחד: לנסולה 30 מ"ג, שנייה, קלריתרומיצין 500 מ"ג, הצעה, אמוקסיצילין 1,000 מ"ג, הצעה, 7 ד';2 טיפול במינון גבוה: Lansuo Carbazole 30mg, bid, clarithromycin 500mg, bid, amoxicillin 1000mg, tid, מהלך הטיפול הוא 7d;3SQT: lansoprazole 30mg, bid + amoxicillin 1000mg, bid treatment for 5d, Lansoprazole 30mg bid, carat.שיעורי ההדברה של שלושת משטרי הטיפול היו: 55%, 75% ו-73%.ההבדל בין טיפול במינון גבוה לטיפול משולש סטנדרטי היה מובהק סטטיסטית, וההבדל הושווה ל-SQT.לא מובהק סטטיסטית.כמובן, מחקרים הראו שטיפול במינון גבוה של אומפרזול ואמוקסיצילין לא שיפר ביעילות את שיעורי ההדברה, כנראה בגלל הגנוטיפ CYP2C19.רוב ה-PPI עוברים מטבוליזם על ידי האנזים CYP2C19, כך שעוצמת המטבוליט של הגן CYP2C19 עשוי להשפיע על חילוף החומרים של PPI.Esomeprazole עובר חילוף חומרים בעיקר על ידי אנזים ציטוכרום P450 3 A4, אשר יכול להפחית במידה מסוימת את השפעת הגן CYP2C19.בנוסף, בנוסף ל-PPI, מומלץ גם אמוקסיצילין, ריפמפיצין, furazolidon, levofloxacin כחלופה לטיפול במינון גבוה.

הכנה מיקרוביאלית משולבת

הוספת חומרים אקולוגיים מיקרוביאליים (MEA) לטיפול הסטנדרטי יכולה להפחית תגובות שליליות, אך עדיין שנוי במחלוקת אם ניתן להגדיל את קצב חיסול Hp.מטה-אנליזה מצאה שהטיפול המשולש ב-B. sphaeroides בשילוב עם טיפול משולש בלבד העלה את שיעור מיגור Hp (4 מחקרים אקראיים מבוקרים, n=915, RR=l.13, 95% CI: 1.05) ~1.21), מפחיתים גם הם. תגובות שליליות כולל שלשולים.Zhao Baomin et al.כמו כן, הראה כי שילוב של פרוביוטיקה יכול לשפר משמעותית את שיעור ההדברה, גם לאחר קיצור מהלך הטיפול, עדיין יש שיעור חיסול גבוה.מחקר של 85 חולים עם מטופלים חיוביים ל-Hp חולק באקראי ל-4 קבוצות של Lactobacillus 20 מ"ג פעמיים ביום, Clarithromycin 500 מ"ג פעמיים ביום, ו-tinidazole 500 מ"ג פעמיים ביום., B. cerevisiae, Lactobacillus בשילוב עם ביפידובקטריה, פלצבו למשך שבוע, מלא שאלון על מחקר סימפטומים כל שבוע במשך 4 שבועות, 5 עד 7 שבועות לאחר מכן כדי לבדוק את הזיהום, המחקר מצא: קבוצת פרוביוטיקה ונוחות לא היה מובהק הבדל בשיעור ההדברה בין הקבוצות, אך כל קבוצות הפרוביוטיקה היו מועילות יותר במניעת תופעות לוואי מאשר קבוצת הביקורת, ולא היה הבדל מובהק בשכיחות התגובות השליליות בין הקבוצות הפרוביוטיות.המנגנון שבאמצעותו פרוביוטיקה מחסלת את Hp עדיין לא ברור, ועשוי לעכב או להשבית עם אתרי הידבקות תחרותיים וחומרים שונים כגון חומצות אורגניות ובקטריופפטידים.עם זאת, מחקרים מסוימים מצאו כי השילוב של פרוביוטיקה אינו משפר את קצב ההדברה, אשר עשוי להיות קשור להשפעה הנוספת של פרוביוטיקה רק כאשר האנטיביוטיקה אינה יעילה יחסית.יש עדיין מרחב מחקר גדול בפרוביוטיקה המשותפת, ויש צורך במחקר נוסף על סוגי, קורסי טיפול, התוויות ותזמון של תכשירים פרוביוטיים.

גורמים המשפיעים על שיעור חיסול Hp

מספר גורמים המשפיעים על מיגור Hp כוללים עמידות לאנטיביוטיקה, אזור גיאוגרפי, גיל החולה, מצב עישון, היענות, זמן טיפול, צפיפות חיידקים, דלקת קיבה אטרופית כרונית, ריכוז חומצת קיבה, תגובה אינדיבידואלית ל-PPI ופולימורפיזם של גן CYP2C19.הנוכחות.מחקרים דיווחו כי בניתוח חד משתני, גיל, אזור מגורים, תרופות, מחלות מערכת העיכול, תחלואה נלווית, היסטוריית מיגור, PPI, מהלך הטיפול והדבקות בטיפול קשורים לשיעורי ההדברה.בנוסף, כמה מחלות כרוניות פוטנציאליות, כגון סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת כליות כרונית, מחלת כבד כרונית ומחלות ריאות כרוניות עשויות להיות קשורות גם לשיעור ההדברה של Hp.עם זאת, תוצאות המחקר הנוכחי אינן זהות, ויש צורך במחקרים רחבי היקף נוספים.