هلیکوباکتر پیلوری (HP)، یکی از شایع ترین بیماری های عفونی در انسان است.این یک عامل خطر برای بسیاری از بیماری ها، مانند زخم معده، گاستریت مزمن، آدنوکارسینوم معده و حتی لنفوم بافت لنفوئیدی مرتبط با مخاط (MALT) است.مطالعات نشان داده اند که ریشه کنی Hp می تواند خطر ابتلا به سرطان معده را کاهش دهد، سرعت درمان زخم را افزایش دهد و در حال حاضر نیاز به ترکیب با داروها می تواند مستقیماً Hp را ریشه کن کند.گزینه‌های ریشه‌کنی بالینی مختلفی وجود دارد: درمان خط اول عفونت شامل درمان سه‌گانه استاندارد، درمان چهارگانه خلط‌آور، درمان متوالی و درمان همزمان است.در سال 2007، کالج آمریکایی گوارش، درمان سه گانه را با کلاریترومایسین به عنوان یک درمان خط اول برای ریشه کنی افرادی که کلاریترومایسین دریافت نکرده بودند و آلرژی به پنی سیلین نداشتند، ترکیب کرد.با این حال، در دهه های اخیر، میزان ریشه کنی درمان سه گانه استاندارد در اکثر کشورها 80% ≤ بوده است.در کانادا، میزان مقاومت به کلاریترومایسین از 1 درصد در سال 1990 به 11 درصد در سال 2003 افزایش یافته است. در میان افراد تحت درمان، میزان مقاومت دارویی حتی بیش از 60 درصد گزارش شده است.مقاومت به کلاریترومایسین ممکن است علت اصلی شکست ریشه کنی باشد.گزارش اجماع ماستریخت IV در مناطقی با مقاومت بالا به کلاریترومایسین (نرخ مقاومت بیش از 15% تا 20%)، جایگزینی درمان سه گانه استاندارد با درمان چهارگانه یا متوالی با خلط آور و/یا بدون خلط، در حالی که درمان چهارگانه قیراط نیز می تواند به عنوان اولین درمان استفاده شود. خط درمانی در مناطق با مقاومت کم به مایسین.علاوه بر روش‌های فوق، دوزهای بالای PPI به همراه آموکسی سیلین یا آنتی‌بیوتیک‌های جایگزین مانند ریفامپیسین، فورازولیدون، لووفلوکساسین نیز به‌عنوان درمان خط اول جایگزین پیشنهاد شده‌اند.

بهبود درمان سه گانه استاندارد

1.1 درمان چهارگانه

با کاهش نرخ ریشه‌کنی درمان سه‌گانه استاندارد، به عنوان یک درمان، درمان چهارگانه نرخ ریشه‌کنی بالایی دارد.شیخ و همکاران175 بیمار مبتلا به عفونت Hp را با استفاده از آنالیز و قصد بر اساس پروتکل (PP) درمان کردند.نتایج تجزیه و تحلیل قصد درمان (ITT) میزان ریشه کنی درمان سه گانه استاندارد را ارزیابی کرد: PP=66% (49/74، 95% فاصله اطمینان: 55-76)، ITT=62% (49/79، 95%). CI: 51-72)؛درمان چهارگانه نرخ ریشه کنی بالاتری دارد: PP = 91٪ (102/112، 95٪ CI: 84-95)، ITT = 84٪: (102/121، 95٪ CI: 77 ~ 90).اگرچه میزان موفقیت ریشه‌کنی Hp پس از هر درمان ناموفق کاهش می‌یابد، اما ثابت شد که درمان چهارگانه تنتور به عنوان یک درمان پس از شکست درمان سه‌گانه استاندارد، میزان ریشه‌کنی بالایی (95%) دارد.مطالعه دیگری نیز به نتیجه مشابهی رسید: پس از شکست درمان سه گانه استاندارد و درمان سه گانه لووفلوکساسین، میزان ریشه کنی درمان چهارگانه باریم به ترتیب 67% و 65% برای کسانی بود که به پنی سیلین حساسیت داشتند یا در بیماران مبتلا به پنی سیلین بزرگ دریافت کرده بودند. آنتی بیوتیک های لاکتون حلقوی، درمان چهارگانه خلط آور نیز ترجیح داده می شود.البته استفاده از تنتور چهارگانه درمانی احتمال بروز عوارض جانبی مانند تهوع، اسهال، درد شکم، ملنا، سرگیجه، سردرد، طعم فلزی و غیره را افزایش می دهد، اما از آنجایی که خلط آور در چین بسیار مورد استفاده قرار می گیرد. به دست آوردن نسبتا آسان است و دارای نرخ ریشه کنی بالاتری است که می تواند به عنوان یک درمان درمانی استفاده شود.ارزش تبلیغ در کلینیک را دارد.

1.2 SQT

SQT به مدت 5 روز با PPI + آموکسی سیلین، سپس با PPI + کلاریترومایسین + مترونیدازول به مدت 5 روز تحت درمان قرار گرفت.SQT در حال حاضر به عنوان یک درمان ریشه‌کنی خط اول برای Hp توصیه می‌شود.یک متاآنالیز از شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs) در کره بر اساس SQT 79.4% (ITT) و 86.4% (PP) است و ریشه‌کنی HQ SQT این میزان بالاتر از درمان سه‌گانه استاندارد است، 95% فاصله اطمینان (CI): 1.403 ~ 2.209)، مکانیسم ممکن است به این صورت باشد که اولین 5d (یا 7d) از آموکسی سیلین برای از بین بردن کانال خروجی کلاریترومایسین روی دیواره سلولی استفاده می کند و اثر کلاریترومایسین را موثرتر می کند.SQT اغلب به عنوان یک درمان برای شکست درمان سه گانه استاندارد در خارج از کشور استفاده می شود.با این حال، مطالعات نشان داده اند که میزان ریشه کنی درمان سه گانه (82.8٪) در مدت زمان طولانی (14 روز) بیشتر از درمان متوالی کلاسیک (76.5٪) است.یک مطالعه همچنین نشان داد که تفاوت معنی‌داری در میزان ریشه‌کنی Hp بین SQT و درمان سه‌گانه استاندارد وجود ندارد، که ممکن است به میزان بالاتر مقاومت به کلاریترومایسین مرتبط باشد.SQT دوره درمان طولانی تری دارد که ممکن است انطباق بیمار را کاهش دهد و برای نواحی با مقاومت بالا به کلاریترومایسین مناسب نیست، بنابراین SQT ممکن است در موارد منع مصرف برای استفاده از تنتور در نظر گرفته شود.

1.3 همراه درمانی

درمان همراه PPI همراه با آموکسی سیلین، مترونیدازول و کلاریترومایسین است.یک متاآنالیز نشان داد که میزان ریشه کنی بالاتر از درمان سه گانه استاندارد است.یک متاآنالیز دیگر همچنین نشان داد که میزان ریشه‌کنی (90%) به طور قابل‌توجهی بالاتر از درمان سه‌گانه استاندارد (78%) است.اجماع ماستریخت IV پیشنهاد می کند که SQT یا درمان همزمان را می توان در غیاب خلط آور استفاده کرد و میزان ریشه کنی دو روش درمانی مشابه است.با این حال، در مناطقی که کلاریترومایسین به مترونیدازول مقاوم است، با درمان همزمان سودمندتر است.با این حال، از آنجایی که درمان همراه شامل سه نوع آنتی بیوتیک است، انتخاب آنتی بیوتیک ها پس از شکست درمان کاهش می یابد، بنابراین به عنوان اولین برنامه درمانی به جز برای مناطقی که کلاریترومایسین و مترونیدازول مقاوم هستند، توصیه نمی شود.بیشتر در مناطق با مقاومت کم به کلاریترومایسین و مترونیدازول استفاده می شود.

1.4 درمان با دوز بالا

مطالعات نشان داده اند که افزایش دوز و/یا دفعات تجویز PPI و آموکسی سیلین بیش از 90 درصد است.اثر باکتری‌کشی آموکسی‌سیلین بر روی اسب بخار وابسته به زمان در نظر گرفته می‌شود و بنابراین، افزایش دفعات تجویز مؤثرتر است.ثانیاً، هنگامی که PH معده بین 3 تا 6 حفظ شود، می توان از تکثیر به طور موثری جلوگیری کرد.هنگامی که PH معده از 6 بیشتر شود، Hp دیگر تکثیر نمی شود و به آموکسی سیلین حساس است.رن و همکاران کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را روی 117 بیمار با بیماران Hp مثبت انجام دادند.به گروه با دوز بالا آموکسی سیلین 1 گرم، تید و رابپرازول 20 میلی گرم دو بار و به گروه کنترل آموکسی سیلین 1 گرم، تید و رابپرازول داده شد.10 میلی گرم، هر بار، پس از 2 هفته درمان، میزان ریشه کنی Hp در گروه دوز بالا 89.8٪ (ITT)، 93.0٪ (PP)، به طور قابل توجهی بالاتر از گروه کنترل بود: 75.9٪ (ITT)، 80.0٪ (PP)، P <0.05.یک مطالعه از ایالات متحده نشان داد که استفاده از اسموپرازول 40 میلی گرم، ld + آموکسی سیلین 750 میلی گرم، 3 روز، ITT = 72.2٪ پس از 14 روز درمان، PP = 74.2٪.فرانچسکی و همکارانسه درمان به صورت گذشته‌نگر تجزیه و تحلیل شد: 1 درمان سه‌گانه استاندارد: لانسولا 30 میلی‌گرم، دو روزه، کلاریترومایسین 500 میلی‌گرم، باید، آموکسی‌سیلین 1000 میلی‌گرم، دو نوبت، 7 روز.2 درمان با دوز بالا: Lansuo Carbazole 30mg، bid، کلاریترومایسین 500mg، bid، آموکسی سیلین 1000mg، روز، دوره درمان 7d است.3SQT: لانزوپرازول 30 میلی گرم، bid + آموکسی سیلین 1000 میلی گرم، درمان bid برای 5 روز، لانزوپرازول 30 میلی گرم دو بار، قیراط 500 میلی گرم دو بار و تینیدازول 500 میلی گرم دو بار به مدت 5 روز تحت درمان قرار گرفتند.میزان ریشه‌کنی در سه رژیم درمانی: 55%، 75% و 73% بود.تفاوت بین درمان با دوز بالا و درمان سه گانه استاندارد از نظر آماری معنی دار بود و این تفاوت با SQT مقایسه شد.از نظر آماری معنی دار نیست.البته، مطالعات نشان داده است که درمان با دوز بالای امپرازول و آموکسی سیلین به طور موثری میزان ریشه کنی را بهبود نمی بخشد، احتمالاً به دلیل ژنوتیپ CYP2C19.بیشتر PPI ها توسط آنزیم CYP2C19 متابولیزه می شوند، بنابراین قدرت متابولیت ژن CYP2C19 ممکن است بر متابولیسم PPI تأثیر بگذارد.اسومپرازول عمدتاً توسط آنزیم سیتوکروم P450 3 A4 متابولیزه می شود که می تواند تأثیر ژن CYP2C19 را تا حدودی کاهش دهد.علاوه بر PPI، آموکسی سیلین، ریفامپیسین، فورازولیدون، لووفلوکساسین نیز به عنوان جایگزین درمانی با دوز بالا توصیه می شود.

آماده سازی ترکیبی میکروبی

افزودن عوامل اکولوژیکی میکروبی (MEA) به درمان استاندارد می‌تواند واکنش‌های نامطلوب را کاهش دهد، اما اینکه آیا می‌توان میزان ریشه‌کنی Hp را افزایش داد هنوز بحث‌برانگیز است.یک متاآنالیز نشان داد که درمان سه گانه B. sphaeroides همراه با درمان سه گانه به تنهایی میزان ریشه کنی Hp را افزایش می دهد (4 کارآزمایی تصادفی کنترل شده، n=915، RR=l.13، 95% فاصله اطمینان (CI: 1.05) ~1.21)، همچنین کاهش می دهد. عوارض جانبی از جمله اسهالژائو بائومین و همکارانهمچنین نشان داد که ترکیب پروبیوتیک ها می تواند به طور قابل توجهی میزان ریشه کنی را بهبود بخشد، حتی پس از کوتاه شدن دوره درمان، هنوز میزان ریشه کنی بالا وجود دارد.مطالعه ای بر روی 85 بیمار مبتلا به Hp مثبت به 4 گروه لاکتوباسیلوس 20 میلی گرم در روز، کلاریترومایسین 500 میلی گرم در روز و تینیدازول 500 میلی گرم در روز تقسیم شدند.، B. cerevisiae، لاکتوباسیلوس همراه با بیفیدوباکتری، دارونما به مدت 1 هفته، هر هفته به مدت 4 هفته، 5 تا 7 هفته بعد، پرسشنامه ای را در مورد تحقیقات علائم پر کنید تا عفونت را بررسی کنید، مطالعه نشان داد: گروه پروبیوتیک ها و راحتی وجود نداشت. تفاوت در میزان ریشه‌کنی بین گروه‌ها وجود داشت، اما همه گروه‌های پروبیوتیک در پیشگیری از عوارض جانبی نسبت به گروه کنترل سود بیشتری داشتند و در بروز عوارض جانبی در بین گروه‌های پروبیوتیک تفاوت معنی‌داری وجود نداشت.مکانیسمی که توسط آن پروبیوتیک ها Hp را ریشه کن می کنند هنوز مشخص نیست و ممکن است با مکان های چسبندگی رقابتی و مواد مختلف مانند اسیدهای آلی و باکتریوپپتیدها مهار یا غیرفعال شود.با این حال، برخی از مطالعات نشان داده‌اند که ترکیب پروبیوتیک‌ها سرعت ریشه‌کنی را بهبود نمی‌بخشد، که ممکن است تنها زمانی به اثر اضافی پروبیوتیک‌ها مرتبط باشد که آنتی‌بیوتیک‌ها نسبتاً بی‌اثر باشند.هنوز فضای تحقیقاتی زیادی در پروبیوتیک های مفصلی وجود دارد و تحقیقات بیشتری در مورد انواع، دوره های درمانی، نشانه ها و زمان آماده سازی پروبیوتیک مورد نیاز است.

عوامل موثر بر میزان ریشه کنی Hp

چندین عامل موثر بر ریشه کنی Hp عبارتند از: مقاومت آنتی بیوتیکی، منطقه جغرافیایی، سن بیمار، وضعیت سیگار کشیدن، انطباق، زمان درمان، تراکم باکتری، گاستریت آتروفیک مزمن، غلظت اسید معده، پاسخ فردی به PPI و پلی مورفیسم ژن CYP2C19.حضور.مطالعات گزارش داده اند که در تجزیه و تحلیل تک متغیره، سن، منطقه مسکونی، دارو، بیماری گوارشی، بیماری های همراه، تاریخچه ریشه کنی، PPI، دوره درمان و تبعیت از درمان با نرخ ریشه کنی مرتبط هستند.علاوه بر این، برخی از بیماری های مزمن بالقوه مانند دیابت، فشار خون بالا، بیماری مزمن کلیوی، بیماری مزمن کبدی و بیماری مزمن ریوی نیز ممکن است با میزان ریشه کنی Hp مرتبط باشند.با این حال، نتایج مطالعه فعلی یکسان نیست و نیاز به مطالعات بیشتر در مقیاس بزرگ است.