Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Hp), μια από τις πιο κοινές μολυσματικές ασθένειες στον άνθρωπο.Είναι παράγοντας κινδύνου για πολλές ασθένειες, όπως το γαστρικό έλκος, η χρόνια γαστρίτιδα, το γαστρικό αδενοκαρκίνωμα, ακόμη και το λέμφωμα του λεμφικού ιστού που σχετίζεται με τον βλεννογόνο (MALT).Μελέτες έχουν δείξει ότι η εκρίζωση του Hp μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο γαστρικού καρκίνου, να αυξήσει το ποσοστό θεραπείας των ελκών και επί του παρόντος η ανάγκη συνδυασμού με φάρμακα μπορεί να εξαλείψει άμεσα τον Hp.Υπάρχει μια ποικιλία διαθέσιμων επιλογών κλινικής εκρίζωσης: η θεραπεία πρώτης γραμμής για τη λοίμωξη περιλαμβάνει τυπική τριπλή θεραπεία, αποχρεμπτική τετραπλή θεραπεία, διαδοχική θεραπεία και ταυτόχρονη θεραπεία.Το 2007, το Αμερικανικό Κολλέγιο Γαστρεντερολογίας συνδύασε την τριπλή θεραπεία με κλαριθρομυκίνη ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την εκρίζωση ατόμων που δεν είχαν λάβει κλαριθρομυκίνη και δεν είχαν αλλεργία στην πενικιλίνη.Ωστόσο, τις τελευταίες δεκαετίες, το ποσοστό εκρίζωσης της τυπικής τριπλής θεραπείας ήταν ≤80% στις περισσότερες χώρες.Στον Καναδά, το ποσοστό αντοχής στην κλαριθρομυκίνη έχει αυξηθεί από 1% το 1990 σε 11% το 2003. Μεταξύ των ατόμων που υποβλήθηκαν σε θεραπεία, το ποσοστό αντοχής στο φάρμακο αναφέρθηκε ακόμη και ότι υπερβαίνει το 60%.Η αντίσταση στην κλαριθρομυκίνη μπορεί να είναι η κύρια αιτία αποτυχίας εκρίζωσης.Συναινετική έκθεση Maastricht IV σε περιοχές με υψηλή αντοχή στην κλαριθρομυκίνη (ποσοστό αντίστασης άνω του 15% έως 20%), αντικαθιστώντας την τυπική τριπλή θεραπεία με τετραπλή ή διαδοχική θεραπεία με αποχρεμπτικά και/ή καθόλου πτύελα, ενώ η τετραπλή θεραπεία με καράτι μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως πρώτη -θεραπεία γραμμής σε περιοχές με χαμηλή αντίσταση στη μυκίνη.Εκτός από τις παραπάνω μεθόδους, υψηλές δόσεις PPI συν αμοξικιλλίνη ή εναλλακτικά αντιβιοτικά όπως ριφαμπικίνη, φουραζολιδόνη, λεβοφλοξασίνη έχουν επίσης προταθεί ως εναλλακτική θεραπεία πρώτης γραμμής.

Βελτίωση της τυπικής τριπλής θεραπείας

1.1 Τετραπλή θεραπεία

Καθώς το ποσοστό εκρίζωσης της τυπικής τριπλής θεραπείας μειώνεται, ως θεραπεία, η τετραπλή θεραπεία έχει υψηλό ποσοστό εκρίζωσης.Οι Shaikh et al.αντιμετώπισε 175 ασθενείς με λοίμωξη Hp, χρησιμοποιώντας ανάλυση και πρόθεση ανά πρωτόκολλο (PP).Τα αποτελέσματα της ανάλυσης πρόθεσης για θεραπεία (ITT) αξιολόγησαν το ποσοστό εκρίζωσης της τυπικής τριπλής θεραπείας: PP=66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62% (49/79, 95% CI: 51-72);Η τετραπλή θεραπεία έχει υψηλότερο ποσοστό εκρίζωσης: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI : 77 ~ 90).Αν και το ποσοστό επιτυχίας της εκρίζωσης της Hp μειώθηκε μετά από κάθε αποτυχημένη θεραπεία, η τετραπλή θεραπεία του βάμματος αποδείχθηκε ότι είχε υψηλό ποσοστό εκρίζωσης (95%) ως θεραπεία μετά την αποτυχία της τυπικής τριπλής θεραπείας.Μια άλλη μελέτη κατέληξε επίσης σε ένα παρόμοιο συμπέρασμα: μετά την αποτυχία της τυπικής τριπλής θεραπείας και της τριπλής θεραπείας με λεβοφλοξασίνη, το ποσοστό εκρίζωσης της τετραπλής θεραπείας με βάριο ήταν 67% και 65%, αντίστοιχα, για εκείνους που ήταν αλλεργικοί στην πενικιλίνη ή είχαν λάβει μεγάλη Σε ασθενείς με κυκλικά αντιβιοτικά λακτόνης, προτιμάται επίσης η τετραπλή θεραπεία με αποχρεμπτικό.Φυσικά, η χρήση της τετραπλής θεραπείας με βάμμα έχει μεγαλύτερη πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως ναυτία, διάρροια, κοιλιακό άλγος, μέλαινα, ζάλη, πονοκέφαλος, μεταλλική γεύση κ.λπ., αλλά επειδή το αποχρεμπτικό χρησιμοποιείται ευρέως στην Κίνα, είναι είναι σχετικά εύκολο να αποκτηθεί και έχει υψηλότερο ποσοστό εκρίζωσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως επανορθωτική θεραπεία.Αξίζει να προωθηθεί στην κλινική.

1.2 SQT

Το SQT υποβλήθηκε σε αγωγή με PPI + αμοξικιλλίνη για 5 ημέρες, στη συνέχεια υποβλήθηκε σε θεραπεία με PPI + κλαριθρομυκίνη + μετρονιδαζόλη για 5 ημέρες.Το SQT συνιστάται επί του παρόντος ως θεραπεία εκρίζωσης πρώτης γραμμής για την Hp.Μια μετα-ανάλυση έξι τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) στην Κορέα με βάση το SQT είναι 79,4% (ITT) και 86,4% (PP) και η εκρίζωση HQ του SQT Το ποσοστό είναι υψηλότερο από την τυπική τριπλή θεραπεία, 95% CI: 1,403 ~ 2.209), ο μηχανισμός μπορεί να είναι ότι οι πρώτες 5d (ή 7d) χρησιμοποιούν αμοξικιλίνη για να καταστρέψουν το κανάλι εκροής κλαριθρομυκίνης στο κυτταρικό τοίχωμα, καθιστώντας την επίδραση της κλαριθρομυκίνης πιο αποτελεσματική.Το SQT χρησιμοποιείται συχνά ως θεραπεία για την αποτυχία της τυπικής τριπλής θεραπείας στο εξωτερικό.Ωστόσο, μελέτες έχουν δείξει ότι το ποσοστό εκρίζωσης της τριπλής θεραπείας (82,8%) για παρατεταμένο χρονικό διάστημα (14 ημέρες) είναι υψηλότερο από αυτό της κλασικής διαδοχικής θεραπείας (76,5%).Μια μελέτη διαπίστωσε επίσης ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στα ποσοστά εκρίζωσης της Hp μεταξύ SQT και τυπικής τριπλής θεραπείας, η οποία μπορεί να σχετίζεται με υψηλότερο ποσοστό αντοχής στην κλαριθρομυκίνη.Το SQT έχει μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας, η οποία μπορεί να μειώσει τη συμμόρφωση του ασθενούς και δεν είναι κατάλληλη για περιοχές με υψηλή αντοχή στην κλαριθρομυκίνη, επομένως το SQT μπορεί να λαμβάνεται υπόψη όταν υπάρχουν αντενδείξεις για χρήση βάμματος.

1.3 Συνοδευτική θεραπεία

Η συνοδευτική θεραπεία είναι PPI σε συνδυασμό με αμοξικιλλίνη, μετρονιδαζόλη και κλαριθρομυκίνη.Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι το ποσοστό εκρίζωσης ήταν υψηλότερο από την τυπική τριπλή θεραπεία.Μια άλλη μετα-ανάλυση διαπίστωσε επίσης ότι το ποσοστό εκρίζωσης (90%) ήταν σημαντικά υψηλότερο από αυτό της τυπικής τριπλής θεραπείας (78%).Η συναίνεση του Μάαστριχτ IV προτείνει ότι το SQT ή η ταυτόχρονη θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί απουσία αποχρεμπτικών και τα ποσοστά εκρίζωσης των δύο θεραπειών είναι παρόμοια.Ωστόσο, σε περιοχές όπου η κλαριθρομυκίνη είναι ανθεκτική στη μετρονιδαζόλη, είναι πιο πλεονεκτική με την ταυτόχρονη θεραπεία.Ωστόσο, επειδή η συνοδευτική θεραπεία αποτελείται από τρία είδη αντιβιοτικών, η επιλογή των αντιβιοτικών θα μειωθεί μετά την αποτυχία της θεραπείας, επομένως δεν συνιστάται ως πρώτο σχέδιο θεραπείας, εκτός από περιοχές όπου η κλαριθρομυκίνη και η μετρονιδαζόλη είναι ανθεκτικές.Χρησιμοποιείται κυρίως σε περιοχές με χαμηλή αντοχή στην κλαριθρομυκίνη και τη μετρονιδαζόλη.

1.4 θεραπεία υψηλής δόσης

Μελέτες έχουν δείξει ότι η αύξηση της δόσης ή/και της συχνότητας χορήγησης PPI και αμοξικιλλίνης είναι μεγαλύτερη από 90%.Η βακτηριοκτόνος δράση της αμοξικιλλίνης στον Hp θεωρείται ότι εξαρτάται από το χρόνο, και ως εκ τούτου, είναι πιο αποτελεσματική η αύξηση της συχνότητας χορήγησης.Δεύτερον, όταν το pH στο στομάχι διατηρείται μεταξύ 3 και 6, η αναπαραγωγή μπορεί να ανασταλεί αποτελεσματικά.Όταν το pH στο στομάχι υπερβαίνει το 6, ο Hp δεν θα αναπαράγεται πλέον και είναι ευαίσθητος στην αμοξικιλλίνη.Οι Ren et al διεξήγαγαν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές σε 117 ασθενείς με Hp-θετικούς ασθενείς.Στην ομάδα υψηλής δόσης χορηγήθηκε αμοξικιλλίνη 1 g, tid και ραβεπραζόλη 20 mg, δύο φορές την ημέρα και στην ομάδα ελέγχου δόθηκε αμοξικιλλίνη 1 g, tid και ραβεπραζόλη.10 mg, bid, μετά από 2 εβδομάδες θεραπείας, το ποσοστό εκρίζωσης του Hp στην ομάδα υψηλής δόσης ήταν 89,8% (ITT), 93,0% (PP), σημαντικά υψηλότερο από την ομάδα ελέγχου: 75,9% (ITT), 80,0% (PP), Ρ <0,05.Μια μελέτη από τις Ηνωμένες Πολιτείες έδειξε ότι χρησιμοποιώντας εσομεπραζόλη 40 mg, ld + αμοξικιλλίνη 750 mg, 3 ημέρες, ITT = 72,2% μετά από 14 ημέρες θεραπείας, PP = 74,2%.Οι Franceschi et al.αναλύθηκαν αναδρομικά τρεις θεραπείες: 1 τυπική τριπλή θεραπεία: lansoola 30 mg, bid, κλαριθρομυκίνη 500 mg, bid, αμοξικιλλίνη 1000 mg, bid, 7d;2 θεραπεία υψηλής δόσης: Lansuo Carbazole 30mg, bid, κλαριθρομυκίνη 500mg, bid, αμοξικιλλίνη 1000mg, tid, η πορεία της θεραπείας είναι 7d.3SQT: λανσοπραζόλη 30 mg, bid + αμοξικιλλίνη 1000 mg, bid θεραπεία για 5 ημέρες, λανσοπραζόλη 30 mg δύο φορές την ημέρα, καράτια Τα 500 mg δύο φορές την ημέρα και η τινιδαζόλη 500 mg δύο φορές την ημέρα υποβλήθηκαν σε θεραπεία για 5 ημέρες.Τα ποσοστά εκρίζωσης των τριών θεραπευτικών σχημάτων ήταν: 55%, 75% και 73%.Η διαφορά μεταξύ θεραπείας υψηλής δόσης και τυπικής τριπλής θεραπείας ήταν στατιστικά σημαντική και η διαφορά συγκρίθηκε με το SQT.Δεν είναι στατιστικά σημαντικό.Φυσικά, μελέτες έχουν δείξει ότι η θεραπεία υψηλής δόσης ομεπραζόλης και αμοξικιλίνης δεν βελτίωσε αποτελεσματικά τα ποσοστά εκρίζωσης, πιθανώς λόγω του γονότυπου CYP2C19.Οι περισσότεροι PPI μεταβολίζονται από το ένζυμο CYP2C19, επομένως η ισχύς του μεταβολίτη του γονιδίου CYP2C19 μπορεί να επηρεάσει το μεταβολισμό του PPI.Η εσομεπραζόλη μεταβολίζεται κυρίως από το ένζυμο του κυτοχρώματος P450 3 A4, το οποίο μπορεί να μειώσει την επίδραση του γονιδίου CYP2C19 σε κάποιο βαθμό.Επιπλέον, εκτός από τους PPI, αμοξικιλλίνη, ριφαμπικίνη, φουραζολιδόνη, λεβοφλοξασίνη, συνιστάται επίσης ως εναλλακτική θεραπεία υψηλής δόσης.

Συνδυασμένο μικροβιακό παρασκεύασμα

Η προσθήκη μικροβιακών οικολογικών παραγόντων (MEA) στην τυπική θεραπεία μπορεί να μειώσει τις ανεπιθύμητες ενέργειες, αλλά εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενο εάν μπορεί να αυξηθεί ο ρυθμός εκρίζωσης του Hp.Μια μετα-ανάλυση διαπίστωσε ότι η τριπλή θεραπεία του B. sphaeroides σε συνδυασμό με την τριπλή θεραπεία μόνο αύξησε το ποσοστό εκρίζωσης της Hp (4 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές, n=915, RR=l.13, 95% CI: 1,05) ~1,21), επίσης μείωσε ανεπιθύμητες ενέργειες συμπεριλαμβανομένης της διάρροιας.Οι Zhao Baomin et al.έδειξε επίσης ότι ο συνδυασμός προβιοτικών μπορεί να βελτιώσει σημαντικά το ποσοστό εκρίζωσης, ακόμη και μετά τη συντόμευση της πορείας της θεραπείας, εξακολουθεί να υπάρχει υψηλό ποσοστό εκρίζωσης.Μια μελέτη με 85 ασθενείς με Hp-θετικούς ασθενείς τυχαιοποιήθηκε σε 4 ομάδες Lactobacillus 20 mg δύο φορές την ημέρα, κλαριθρομυκίνη 500 mg δύο φορές την ημέρα και τινιδαζόλη 500 mg δύο φορές την ημέρα., B. cerevisiae, Lactobacillus σε συνδυασμό με bifidobacteria, εικονικό φάρμακο για 1 εβδομάδα, συμπληρώστε ένα ερωτηματολόγιο για την έρευνα των συμπτωμάτων κάθε εβδομάδα για 4 εβδομάδες, 5 έως 7 εβδομάδες αργότερα για να ελέγξετε τη μόλυνση, η μελέτη διαπίστωσε: ομάδα προβιοτικών και άνεση Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στο ρυθμό εκρίζωσης μεταξύ των ομάδων, αλλά όλες οι προβιοτικές ομάδες ήταν πιο πλεονεκτικές στην πρόληψη ανεπιθύμητων αντιδράσεων από την ομάδα ελέγχου και δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών μεταξύ των προβιοτικών ομάδων.Ο μηχανισμός με τον οποίο τα προβιοτικά εκριζώνουν τον Hp είναι ακόμα ασαφής και μπορεί να αναστείλει ή να αδρανοποιήσει με ανταγωνιστικές θέσεις προσκόλλησης και διάφορες ουσίες όπως οργανικά οξέα και βακτηριοπεπτίδια.Ωστόσο, ορισμένες μελέτες έχουν βρει ότι ο συνδυασμός προβιοτικών δεν βελτιώνει το ποσοστό εκρίζωσης, το οποίο μπορεί να σχετίζεται με την επιπλέον επίδραση των προβιοτικών μόνο όταν τα αντιβιοτικά είναι σχετικά αναποτελεσματικά.Υπάρχει ακόμη μεγάλος χώρος έρευνας στα προβιοτικά των αρθρώσεων και απαιτείται περαιτέρω έρευνα σχετικά με τους τύπους, τις θεραπευτικές πορείες, τις ενδείξεις και το χρονοδιάγραμμα των προβιοτικών σκευασμάτων.

Παράγοντες που επηρεάζουν το ρυθμό εκρίζωσης του Hp

Πολλοί παράγοντες που επηρεάζουν την εκρίζωση της Hp περιλαμβάνουν την αντίσταση στα αντιβιοτικά, τη γεωγραφική περιοχή, την ηλικία του ασθενούς, την κατάσταση καπνίσματος, τη συμμόρφωση, τον χρόνο θεραπείας, την πυκνότητα των βακτηρίων, τη χρόνια ατροφική γαστρίτιδα, τη συγκέντρωση γαστρικού οξέος, την ατομική απόκριση σε PPI και τον πολυμορφισμό του γονιδίου CYP2C19.Η παρουσία.Μελέτες έχουν αναφέρει ότι σε μονοπαραγοντική ανάλυση, η ηλικία, η περιοχή κατοικίας, η φαρμακευτική αγωγή, η γαστρεντερική νόσος, η συννοσηρότητα, το ιστορικό εκρίζωσης, ο PPI, η πορεία θεραπείας και η συμμόρφωση στη θεραπεία σχετίζονται με τα ποσοστά εκρίζωσης.Επιπλέον, ορισμένες πιθανές χρόνιες ασθένειες, όπως ο διαβήτης, η υπέρταση, η χρόνια νεφρική νόσος, η χρόνια ηπατική νόσος και η χρόνια πνευμονοπάθεια μπορεί επίσης να σχετίζονται με το ποσοστό εκρίζωσης του Hp.Ωστόσο, τα αποτελέσματα της τρέχουσας μελέτης δεν είναι τα ίδια και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες μεγάλης κλίμακας.