Helicobacter pylori (Hp), jedno z nejčastějších infekčních onemocnění u lidí.Je rizikovým faktorem mnoha onemocnění, jako je žaludeční vřed, chronická gastritida, žaludeční adenokarcinom a dokonce lymfom lymfoidní tkáně asociované se sliznicí (MALT).Studie prokázaly, že eradikace Hp může snížit riziko rakoviny žaludku, zvýšit rychlost vyléčení vředů a v současnosti je potřeba kombinovat s léky, které mohou přímo vymýtit Hp.K dispozici je celá řada možností klinické eradikace: léčba první linie infekce zahrnuje standardní trojkombinovanou terapii, expektorační čtyřnásobnou terapii, sekvenční terapii a konkomitantní terapii.V roce 2007 American College of Gastroenterology zkombinovala trojitou terapii s klarithromycinem jako terapii první volby pro eradikaci lidí, kteří nedostali klarithromycin a neměli alergii na penicilin.V posledních desetiletích však byla míra eradikace standardní trojkombinace ve většině zemí ≤ 80 %.V Kanadě se míra rezistence na klarithromycin zvýšila z 1 % v roce 1990 na 11 % v roce 2003. U léčených jedinců byla míra rezistence na léky dokonce hlášena přesahující 60 %.Rezistence na klarithromycin může být hlavní příčinou selhání eradikace.Maastrichtská IV konsenzuální zpráva v oblastech s vysokou rezistencí na klarithromycin (míra rezistence přes 15 % až 20 %), nahrazující standardní trojitou terapii čtyřnásobnou nebo sekvenční terapií s expektorantem a/nebo žádným sputem, přičemž jako první lze použít také čtyřnásobnou terapii karátem -linková terapie v oblastech s nízkou rezistencí na mycin.Kromě výše uvedených metod byly jako alternativní léčba první volby navrženy také vysoké dávky PPI plus amoxicilin nebo alternativní antibiotika jako rifampicin, furazolidon, levofloxacin.

Zlepšení standardní trojité terapie

1.1 Čtyřnásobná terapie

Vzhledem k tomu, že míra eradikace standardní trojité terapie klesá, jako lék má čtyřnásobná terapie vysokou míru eradikace.Shaikh a kol.ošetřili 175 pacientů s infekcí Hp pomocí analýzy a záměru podle protokolu (PP).Výsledky analýzy intence to treat (ITT) hodnotily míru eradikace standardní trojkombinace: PP=66 % (49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62 % (49/79, 95 % CI: 51-72);čtyřnásobná terapie má vyšší míru eradikace: PP = 91 % (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84 %: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90).Přestože úspěšnost eradikace Hp byla po každé neúspěšné léčbě snížena, ukázalo se, že čtyřnásobná léčba tinkturou má vysokou míru eradikace (95 %) jako lék po selhání standardní trojkombinace.Další studie také dospěla k podobnému závěru: po selhání standardní trojkombinace a trojkombinace levofloxacinu byla míra eradikace čtyřkombinace barya 67 % a 65 % u pacientů, kteří byli alergičtí na penicilin nebo dostávali velké cyklická laktonová antibiotika, preferována je také čtyřnásobná expektorační terapie.Použití tinktury má samozřejmě vyšší pravděpodobnost nežádoucích účinků, jako je nevolnost, průjem, bolesti břicha, melena, závratě, bolesti hlavy, kovová chuť atd., ale protože je expektorans v Číně široce používán, je relativně snadné získat, a má Vyšší rychlost eradikace může být použita jako nápravná léčba.Stojí za to propagovat na klinice.

1,2 SQT

SQT byl léčen PPI + amoxicilin po dobu 5 dnů, poté byl léčen PPI + klarithromycin + metronidazol po dobu 5 dnů.SQT je v současnosti doporučována jako eradikační terapie první linie pro Hp.Metaanalýza šesti randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) v Koreji na základě SQT je 79,4 % (ITT) a 86,4 % (PP) a HQ eradikace SQT Míra je vyšší než u standardní trojité terapie, 95% CI: 1,403 ~ 2,209), mechanismus může být takový, že prvních 5 dní (nebo 7 dní) použije amoxicilin ke zničení efluxního kanálu klarithromycinu na buněčné stěně, čímž se účinek klarithromycinu zefektivní.SQT se často používá jako lék na selhání standardní trojité terapie v zahraničí.Studie však ukázaly, že míra eradikace trojkombinací (82,8 %) po delší dobu (14 dní) je vyšší než u klasické sekvenční terapie (76,5 %).Jedna studie také zjistila, že neexistuje žádný významný rozdíl v míře eradikace Hp mezi SQT a standardní trojkombinací, což může souviset s vyšší mírou rezistence na klarithromycin.SQT má delší průběh léčby, což může snížit compliance pacienta a není vhodné pro oblasti s vysokou rezistencí na klarithromycin, takže SQT může být zvažováno, pokud je použití tinktury kontraindikováno.

1.3 Doprovodná terapie

Doprovodnou terapií je PPI v kombinaci s amoxicilinem, metronidazolem a klarithromycinem.Metaanalýza ukázala, že míra eradikace byla vyšší než u standardní trojité terapie.Další metaanalýza také zjistila, že míra eradikace (90 %) byla významně vyšší než u standardní trojité terapie (78 %).Maastrichtský konsenzus IV navrhuje, že SQT nebo souběžná léčba může být použita v nepřítomnosti expektorancií a míra eradikace obou terapií je podobná.V oblastech, kde je klarithromycin rezistentní na metronidazol, je však výhodnější současná léčba.Protože se však doprovodná terapie skládá ze tří druhů antibiotik, výběr antibiotik se po selhání léčby omezí, proto se nedoporučuje jako první léčebný plán s výjimkou oblastí, kde jsou klarithromycin a metronidazol rezistentní.Většinou se používá v oblastech s nízkou rezistencí vůči klarithromycinu a metronidazolu.

1,4 vysokodávková terapie

Studie zjistily, že zvýšení dávky a/nebo frekvence podávání PPI a amoxicilinu je větší než 90 %.Baktericidní účinek amoxicilinu na Hp je považován za časově závislý, a proto je účinnější zvýšit frekvenci podávání.Za druhé, když je pH v žaludku udržováno mezi 3 a 6, replikace může být účinně inhibována.Když pH v žaludku překročí 6, Hp se již nebude replikovat a je citlivý na amoxicilin.Ren et al provedli randomizované kontrolované studie u 117 pacientů s Hp pozitivními pacienty.Skupině s vysokou dávkou byl podáván amoxicilin 1 g, tid a rabeprazol 20 mg, dvakrát, a kontrolní skupině byl podáván amoxicilin 1 g, tid a rabeprazol.10 mg, dvakrát denně, po 2 týdnech léčby byla míra eradikace Hp u skupiny s vysokou dávkou 89,8 % (ITT), 93,0 % (PP), významně vyšší než u kontrolní skupiny: 75,9 % (ITT), 80,0 % (PP), P <0,05.Studie ze Spojených států ukázala, že při použití esomeprazolu 40 mg, ld + amoxicilin 750 mg, 3 dny, ITT = 72,2 % po 14 dnech léčby, PP = 74,2 %.Franceschi a kol.retrospektivně analyzovány tři léčby: 1 standardní trojkombinace: lansoola 30 mg, bid, clarithromycin 500 mg, bid, amoxicilin 1000 mg, bid, 7d;2 vysokodávková terapie: Lansuo Carbazole 30 mg, bid, clarithromycin 500 mg, bid, amoxicilin 1000 mg, tid, průběh léčby je 7d;3SQT: lansoprazol 30 mg dvakrát denně + amoxicilin 1000 mg, léčba dvakrát denně po dobu 5 dnů, lansoprazol 30 mg dvakrát denně, karát 500 mg dvakrát denně a tinidazol 500 mg dvakrát denně byly léčeny po dobu 5 dnů.Míra eradikace tří léčebných režimů byla: 55 %, 75 % a 73 %.Rozdíl mezi vysokodávkovou terapií a standardní trojkombinací byl statisticky významný a rozdíl byl porovnán s SQT.Není statisticky významný.Studie samozřejmě ukázaly, že léčba vysokými dávkami omeprazolu a amoxicilinu účinně nezlepšila míru eradikace, pravděpodobně kvůli genotypu CYP2C19.Většina PPI je metabolizována enzymem CYP2C19, takže síla metabolitu genu CYP2C19 může ovlivnit metabolismus PPI.Esomeprazol je metabolizován hlavně enzymem cytochromu P450 3 A4, který může do určité míry snížit vliv genu CYP2C19.Kromě PPI se jako vysokodávkovaná léčebná alternativa doporučuje kromě PPI také amoxicilin, rifampicin, furazolidon, levofloxacin.

Kombinovaný mikrobiální přípravek

Přidání mikrobiálních ekologických látek (MEA) ke standardní léčbě může snížit nežádoucí reakce, ale stále je sporné, zda lze zvýšit míru eradikace Hp.Metaanalýza zjistila, že trojitá terapie B. sphaeroides v kombinaci se samotnou trojkombinací zvýšila míru eradikace Hp (4 randomizované kontrolované studie, n=915, RR=l,13, 95% CI: 1,05) ~1,21), nežádoucí reakce včetně průjmu.Zhao Baomin a kol.také ukázal, že kombinace probiotik může výrazně zlepšit míru eradikace, i po zkrácení průběhu léčby je stále vysoká míra eradikace.Studie 85 pacientů s Hp-pozitivními pacienty byla randomizována do 4 skupin Lactobacillus 20 mg dvakrát denně, klarithromycin 500 mg dvakrát denně a tinidazol 500 mg dvakrát denně., B. cerevisiae, Lactobacillus v kombinaci s bifidobakteriemi, placebo po dobu 1 týdne, vyplňte dotazník o výzkumu příznaků každý týden po dobu 4 týdnů, o 5 až 7 týdnů později pro kontrolu infekce, studie zjistila: skupina probiotik a pohodlí Nebylo zjištěno žádné významné rozdíl v rychlosti eradikace mezi skupinami, ale všechny probiotické skupiny byly v prevenci nežádoucích účinků výhodnější než kontrolní skupina a mezi probiotickými skupinami nebyl významný rozdíl ve výskytu nežádoucích reakcí.Mechanismus, kterým probiotika eradikují Hp, je stále nejasný a může inhibovat nebo inaktivovat kompetitivní adhezní místa a různé látky, jako jsou organické kyseliny a bakteriopeptidy.Některé studie však zjistily, že kombinace probiotik nezlepšuje míru eradikace, což může souviset s extra účinkem probiotik pouze tehdy, když jsou antibiotika relativně neúčinná.V oblasti kloubních probiotik je stále velký prostor pro výzkum a je zapotřebí další výzkum typů, léčebných cyklů, indikací a načasování probiotických přípravků.

Faktory ovlivňující rychlost eradikace Hp

Několik faktorů ovlivňujících eradikaci Hp zahrnuje rezistenci na antibiotika, geografickou oblast, věk pacienta, kuřácký stav, komplianci, dobu léčby, bakteriální hustotu, chronickou atrofickou gastritidu, koncentraci žaludeční kyseliny, individuální odpověď na PPI a polymorfismus genu CYP2C19.Přítomnost.Studie uvádějí, že v jednorozměrné analýze jsou s mírou eradikace spojeny věk, obytná oblast, medikace, gastrointestinální onemocnění, komorbidita, historie eradikace, PPI, průběh léčby a adherence k léčbě.Kromě toho některá potenciální chronická onemocnění, jako je diabetes, hypertenze, chronické onemocnění ledvin, chronické onemocnění jater a chronické onemocnění plic, mohou také souviset s mírou eradikace Hp.Výsledky současné studie však nejsou stejné a jsou zapotřebí další rozsáhlé studie.