हेलिकोबॅक्टर पायलोरी (Hp) हा मानवांमध्ये आढळणाऱ्या सर्वात सामान्य संसर्गजन्य रोगांपैकी एक आहे. हा अनेक आजारांसाठी एक धोकादायक घटक आहे, जसे की गॅस्ट्रिक अल्सर, क्रॉनिक गॅस्ट्रायटीस, गॅस्ट्रिक ॲडेनोकार्सिनोमा आणि अगदी म्युकोसा-असोसिएटेड लिम्फॉइड टिश्यू (MALT) लिम्फोमा. अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की Hp चे उच्चाटन केल्याने पोटाच्या कर्करोगाचा धोका कमी होऊ शकतो, अल्सर बरे होण्याचे प्रमाण वाढू शकते आणि सध्या Hp चे थेट उच्चाटन करू शकणाऱ्या औषधांसोबत याचा वापर करणे आवश्यक आहे. उच्चाटनासाठी विविध प्रकारचे क्लिनिकल पर्याय उपलब्ध आहेत: संसर्गावरील प्रथम-पंक्तीच्या उपचारांमध्ये स्टँडर्ड ट्रिपल थेरपी, एक्सपेक्टोरंट क्वाड्रपल थेरपी, सिक्वेन्शियल थेरपी आणि कॉनकॉमिटंट थेरपी यांचा समावेश होतो. २००७ मध्ये, अमेरिकन कॉलेज ऑफ गॅस्ट्रोएन्टेरोलॉजीने ज्या लोकांनी क्लॅरिथ्रोमायसिन घेतलेले नव्हते आणि ज्यांना पेनिसिलिनची ॲलर्जी नव्हती, त्यांच्या उच्चाटनासाठी प्रथम-पंक्तीचा उपचार म्हणून क्लॅरिथ्रोमायसिनसोबत ट्रिपल थेरपीचा वापर सुरू केला. तथापि, गेल्या काही दशकांमध्ये, बहुतेक देशांमध्ये स्टँडर्ड ट्रिपल थेरपीचा उच्चाटन दर ≤८०% राहिला आहे. कॅनडामध्ये, क्लॅरिथ्रोमायसिनचा प्रतिकार दर १९९० मध्ये १% वरून २००३ मध्ये ११% पर्यंत वाढला आहे. उपचार घेतलेल्या व्यक्तींमध्ये, औषध प्रतिकार दर ६०% पेक्षा जास्त असल्याचेही नोंदवले गेले आहे. क्लॅरिथ्रोमायसिनचा प्रतिकार हे निर्मूलन अयशस्वी होण्याचे मुख्य कारण असू शकते. मास्ट्रिच IV सर्वसंमती अहवालानुसार, ज्या भागांमध्ये क्लॅरिथ्रोमायसिनला जास्त प्रतिकार आहे (प्रतिकार दर १५% ते २०% पेक्षा जास्त), तेथे मानक ट्रिपल थेरपीऐवजी क्वाड्रपल किंवा कफोत्सारक आणि/किंवा थुंकीशिवाय अनुक्रमिक थेरपी वापरण्याची शिफारस केली जाते, तर ज्या भागांमध्ये मायसिनला कमी प्रतिकार आहे तेथे कॅरेट क्वाड्रपल थेरपीचा वापर प्रथम-पंक्ती उपचार म्हणून देखील केला जाऊ शकतो. वरील पद्धतींव्यतिरिक्त, पीपीआय (PPI) चे उच्च डोस आणि अमोक्सिसिलिन किंवा रिफाम्पिसिन, फ्युराझोलिडोन, लेवोफ्लोक्सासिन यांसारखी पर्यायी प्रतिजैविके देखील पर्यायी प्रथम-पंक्ती उपचार म्हणून सुचविण्यात आली आहेत.

मानक ट्रिपल थेरपीमध्ये सुधारणा

१.१ चतुर्विध उपचारपद्धती

प्रमाणित ट्रिपल थेरपीचा निर्मूलन दर कमी होत असल्याने, त्यावर उपाय म्हणून क्वाड्रपल थेरपीचा निर्मूलन दर जास्त आहे. शेख आणि त्यांच्या सहकाऱ्यांनी पर प्रोटोकॉल (PP) विश्लेषण आणि इंटेंशन टू ट्रीट (ITT) विश्लेषणाचा वापर करून एचपी (Hp) संसर्गाच्या १७५ रुग्णांवर उपचार केले. इंटेंशन टू ट्रीट (ITT) विश्लेषणाच्या निकालांनुसार प्रमाणित ट्रिपल थेरपीचा निर्मूलन दर असा होता: PP=६६% (४९/७४, ९५% CI: ५५-७६), ITT=६२% (४९/७९, ९५% CI: ५१-७२); क्वाड्रपल थेरपीचा निर्मूलन दर अधिक आहे: PP = ९१% (१०२/११२, ९५% CI: ८४-९५), ITT = ८४%: (१०२/१२१, ९५% CI : ७७ ~ ९०). जरी प्रत्येक अयशस्वी उपचारानंतर एचपी निर्मूलनाचा यश दर कमी झाला असला तरी, मानक ट्रिपल थेरपी अयशस्वी झाल्यानंतर एक उपाय म्हणून टिंचरच्या क्वाड्रपल उपचाराचा निर्मूलन दर (९५%) उच्च असल्याचे सिद्ध झाले. दुसऱ्या एका अभ्यासातही असाच निष्कर्ष निघाला: मानक ट्रिपल थेरपी आणि लेवोफ्लोक्सासिन ट्रिपल थेरपी अयशस्वी झाल्यानंतर, पेनिसिलिनची ऍलर्जी असलेल्या किंवा मोठ्या प्रमाणात सायक्लिक लॅक्टोन अँटीबायोटिक्स घेतलेल्या रुग्णांमध्ये बेरियम क्वाड्रपल थेरपीचा निर्मूलन दर अनुक्रमे ६७% आणि ६५% होता, तसेच कफोत्सारक क्वाड्रपल थेरपीलाही प्राधान्य दिले जाते. अर्थात, टिंचर क्वाड्रपल थेरपीच्या वापरामुळे मळमळ, अतिसार, पोटदुखी, काळ्या रंगाची विष्ठा, चक्कर येणे, डोकेदुखी, धातूसारखी चव इत्यादी दुष्परिणाम होण्याची शक्यता जास्त असते, परंतु चीनमध्ये कफोत्सारक औषध मोठ्या प्रमाणावर वापरले जात असल्यामुळे, ते मिळवणे तुलनेने सोपे आहे आणि त्याचा निर्मूलन दर जास्त असल्याने त्याचा एक उपचारात्मक उपाय म्हणून वापर केला जाऊ शकतो. क्लिनिकमध्ये याचा प्रचार करणे योग्य आहे.

१.२ चौरस मीटर

SQT वर ५ दिवस PPI + अमोक्सिसिलिनने उपचार केले गेले, त्यानंतर ५ दिवस PPI + क्लॅरिथ्रोमायसिन + मेट्रोनिडाझोलने उपचार केले गेले. सध्या SQT ही एचपी (Hp) साठी प्रथम-पंक्तीची निर्मूलन उपचारपद्धती म्हणून शिफारस केली जाते. कोरियातील सहा यादृच्छिक नियंत्रित चाचण्यांच्या (RCTs) मेटा-विश्लेषणानुसार, SQT चा निर्मूलन दर ७९.४% (ITT) आणि ८६.४% (PP) आहे, आणि SQT चा HQ निर्मूलन दर मानक ट्रिपल थेरपीपेक्षा जास्त आहे (९५% CI: १.४०३ ~ २.२०९). यामागील यंत्रणा अशी असू शकते की, पहिल्या ५ (किंवा ७) दिवसांत अमोक्सिसिलिनचा वापर पेशीभित्तीवरील क्लॅरिथ्रोमायसिन बाहेर टाकणारे मार्ग (efflux channel) नष्ट करतो, ज्यामुळे क्लॅरिथ्रोमायसिनचा प्रभाव अधिक प्रभावी होतो. परदेशात, मानक ट्रिपल थेरपी अयशस्वी झाल्यास SQT चा वापर अनेकदा उपाय म्हणून केला जातो. तथापि, अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की विस्तारित कालावधीत (१४ दिवस) ट्रिपल थेरपीचा निर्मूलन दर (८२.८%) हा पारंपरिक अनुक्रमिक थेरपीच्या (७६.५%) दरापेक्षा जास्त आहे. एका अभ्यासात असेही आढळून आले की, एसक्यूटी (SQT) आणि मानक ट्रिपल थेरपी यांच्यातील एचपी (Hp) निर्मूलनाच्या दरांमध्ये कोणताही लक्षणीय फरक नव्हता, जे क्लॅरिथ्रोमायसिनच्या उच्च प्रतिकार दराशी संबंधित असू शकते. एसक्यूटीचा उपचार कालावधी दीर्घ असतो, ज्यामुळे रुग्णाचे पालन कमी होऊ शकते आणि क्लॅरिथ्रोमायसिनला उच्च प्रतिकार असलेल्या भागांसाठी ते योग्य नाही, म्हणून जेव्हा टिंचरच्या वापरासाठी प्रतिबंध असतील तेव्हा एसक्यूटीचा विचार केला जाऊ शकतो.

१.३ सहचर उपचार

सोबतची उपचारपद्धती म्हणजे अमोक्सिसिलिन, मेट्रोनिडाझोल आणि क्लॅरिथ्रोमायसिन यांच्यासोबत पीपीआय (PPI) देणे. एका मेटा-विश्लेषणात असे दिसून आले की, निर्मूलनाचा दर प्रमाणित ट्रिपल थेरपीपेक्षा जास्त होता. दुसऱ्या एका मेटा-विश्लेषणात असेही आढळले की, निर्मूलनाचा दर (९०%) हा प्रमाणित ट्रिपल थेरपीच्या (७८%) दरापेक्षा लक्षणीयरीत्या जास्त होता. मास्ट्रिच IV सहमतीनुसार, कफोत्सारक औषधांच्या अनुपस्थितीत एसक्यूटी (SQT) किंवा सोबतची उपचारपद्धती वापरली जाऊ शकते आणि दोन्ही उपचारपद्धतींचे निर्मूलन दर सारखेच आहेत. तथापि, ज्या भागांमध्ये क्लॅरिथ्रोमायसिन मेट्रोनिडाझोलला प्रतिरोधक आहे, तिथे सोबतची उपचारपद्धती अधिक फायदेशीर ठरते. तथापि, सोबतच्या उपचारपद्धतीत तीन प्रकारच्या प्रतिजैविकांचा समावेश असल्यामुळे, उपचार अयशस्वी झाल्यावर प्रतिजैविकांची निवड मर्यादित होते, म्हणून क्लॅरिथ्रोमायसिन आणि मेट्रोनिडाझोल प्रतिरोधक असलेले भाग वगळता, पहिली उपचार योजना म्हणून याची शिफारस केली जात नाही. याचा वापर प्रामुख्याने क्लॅरिथ्रोमायसिन आणि मेट्रोनिडाझोलला कमी प्रतिरोध असलेल्या भागांमध्ये केला जातो.

१.४ उच्च डोस थेरपी

अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की पीपीआय (PPI) आणि अमोक्सिसिलिनचा डोस आणि/किंवा सेवनाची वारंवारता वाढवल्यास ९०% पेक्षा जास्त परिणाम दिसून येतो. एचपी (Hp) वरील अमोक्सिसिलिनचा जीवाणूनाशक परिणाम वेळेवर अवलंबून असतो, आणि म्हणूनच, सेवनाची वारंवारता वाढवणे अधिक प्रभावी ठरते. दुसरे म्हणजे, जेव्हा पोटातील पीएच (pH) ३ ते ६ च्या दरम्यान राखला जातो, तेव्हा जीवाणूंची वाढ प्रभावीपणे रोखली जाऊ शकते. जेव्हा पोटातील पीएच ६ पेक्षा जास्त होतो, तेव्हा एचपीची वाढ थांबते आणि तो अमोक्सिसिलिनला संवेदनशील बनतो. रेन आणि त्यांच्या सहकाऱ्यांनी एचपी-पॉझिटिव्ह असलेल्या ११७ रुग्णांवर यादृच्छिक नियंत्रित चाचण्या केल्या. उच्च-डोस गटाला दिवसातून तीन वेळा १ ग्रॅम अमोक्सिसिलिन आणि दिवसातून दोन वेळा २० मिग्रॅ रॅबेप्राझोल देण्यात आले, तर नियंत्रण गटाला दिवसातून तीन वेळा १ ग्रॅम अमोक्सिसिलिन आणि रॅबेप्राझोल देण्यात आले. 10mg, दिवसातून दोनदा, 2 आठवड्यांच्या उपचारानंतर, उच्च डोस गटाचा एचपी निर्मूलन दर 89.8% (आयटीटी), 93.0% (पीपी) होता, जो नियंत्रण गटापेक्षा लक्षणीयरीत्या जास्त होता: 75.9% (आयटीटी), 80.0% (पीपी), P <0.05. युनायटेड स्टेट्समधील एका अभ्यासात असे दिसून आले की एसोमेप्राझोल 40 मिग्रॅ, दिवसातून दोनदा + अमोक्सिसिलिन 750 मिग्रॅ, 3 दिवस वापरून, 14 दिवसांच्या उपचारानंतर आयटीटी = 72.2%, पीपी = 74.2% होता. फ्रान्सेशी आणि इतरांनी तीन उपचारांचे पूर्वलक्षी विश्लेषण केले: 1 मानक ट्रिपल थेरपी: लॅन्सूला 30mg, दिवसातून दोनदा, क्लॅरिथ्रोमायसिन 500mg, दिवसातून दोनदा, अमोक्सिसिलिन 1000mg, दिवसातून दोनदा, 7 दिवस; २ उच्च-मात्रेची उपचारपद्धती: लॅन्सोप्राझोल ३० मिग्रॅ, दिवसातून दोनदा (bid), क्लॅरिथ्रोमायसिन ५०० मिग्रॅ, दिवसातून दोनदा (bid), अमोक्सिसिलिन १००० मिग्रॅ, दिवसातून तीनदा (tid), उपचाराचा कालावधी ७ दिवसांचा आहे; ३ मानक तिहेरी उपचारपद्धती (SQT): लॅन्सोप्राझोल ३० मिग्रॅ, दिवसातून दोनदा (bid) + अमोक्सिसिलिन १००० मिग्रॅ, दिवसातून दोनदा (bid) ५ दिवसांसाठी उपचार, तसेच लॅन्सोप्राझोल ३० मिग्रॅ दिवसातून दोनदा (bid), क्लॅरिथ्रोमायसिन ५०० मिग्रॅ दिवसातून दोनदा (bid) आणि टिनिडाझोल ५०० मिग्रॅ दिवसातून दोनदा (bid) असे ५ दिवस उपचार करण्यात आले. या तीनही उपचार पद्धतींचे निर्मूलन दर अनुक्रमे ५५%, ७५% आणि ७३% होते. उच्च-मात्रेची उपचारपद्धती आणि मानक तिहेरी उपचारपद्धती यांच्यातील फरक सांख्यिकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण होता, परंतु मानक तिहेरी उपचारपद्धतीच्या (SQT) तुलनेत हा फरक सांख्यिकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण नव्हता. अर्थात, अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की उच्च-मात्रेच्या ओमेप्राझोल आणि अमोक्सिसिलिन उपचारपद्धतीने निर्मूलन दरात प्रभावीपणे सुधारणा केली नाही, याचे कारण कदाचित CYP2C19 जनुकीय प्रकार (genotype) असावे. बहुतेक PPIs चे चयापचय CYP2C19 एन्झाइमद्वारे होते, त्यामुळे CYP2C19 जीन मेटाबोलाइटची शक्ती PPI च्या चयापचयावर परिणाम करू शकते. एसोमेप्राझोलचे चयापचय प्रामुख्याने सायटोक्रोम P450 3 A4 एन्झाइमद्वारे होते, जे CYP2C19 जीनचा प्रभाव काही प्रमाणात कमी करू शकते. याव्यतिरिक्त, PPI व्यतिरिक्त, अमोक्सिसिलिन, रिफाम्पिसिन, फ्युराझोलिडोन, लेवोफ्लोक्सासिन हे देखील उच्च-डोस उपचार पर्याय म्हणून शिफारस केले जातात.

संयुक्त सूक्ष्मजैविक तयारी

प्रमाणित उपचारांमध्ये सूक्ष्मजैविक पर्यावरणीय घटक (MEA) समाविष्ट केल्याने प्रतिकूल प्रतिक्रिया कमी होऊ शकतात, परंतु एचपी निर्मूलनाचा दर वाढवता येतो की नाही हे अजूनही विवादास्पद आहे. एका मेटा-विश्लेषणात असे आढळून आले की, केवळ ट्रिपल थेरपीच्या तुलनेत बी. स्फेरोइड्सच्या एकत्रित ट्रिपल थेरपीमुळे एचपी निर्मूलनाचा दर वाढला (४ यादृच्छिक नियंत्रित चाचण्या, n=९१५, RR=१.१३, ९५% CI: १.०५ ~१.२१), तसेच अतिसारासह प्रतिकूल प्रतिक्रिया कमी झाल्या. झाओ बाओमिन आणि त्यांच्या सहकाऱ्यांनी असेही दाखवले की प्रोबायोटिक्सच्या संयोजनामुळे निर्मूलन दरात लक्षणीय सुधारणा होऊ शकते, आणि उपचारांचा कालावधी कमी केल्यानंतरही निर्मूलनाचा दर उच्च राहतो. एचपी-पॉझिटिव्ह असलेल्या ८५ रुग्णांच्या एका अभ्यासात, लॅक्टोबॅसिलस २० मिग्रॅ दिवसातून दोनदा, क्लॅरिथ्रोमायसिन ५०० मिग्रॅ दिवसातून दोनदा, आणि टिनिडाझोल ५०० मिग्रॅ दिवसातून दोनदा या ४ गटांमध्ये यादृच्छिकपणे विभागले गेले. बी. सेरेव्हिसिया, लॅक्टोबॅसिलस आणि बायफिडोबॅक्टेरिया यांचे मिश्रण, १ आठवड्यासाठी प्लेसिबो, ४ आठवड्यांसाठी दर आठवड्याला लक्षणांच्या संशोधनावर आधारित प्रश्नावली भरणे, आणि ५ ते ७ आठवड्यांनंतर संसर्ग तपासणे, या अभ्यासात असे आढळून आले की: प्रोबायोटिक्स गट आणि आराम यांच्या निर्मूलन दरात गटांमध्ये कोणताही लक्षणीय फरक नव्हता, परंतु सर्व प्रोबायोटिक गट नियंत्रण गटापेक्षा प्रतिकूल प्रतिक्रिया टाळण्यात अधिक फायदेशीर होते, आणि प्रोबायोटिक गटांमध्ये प्रतिकूल प्रतिक्रियांच्या घटनांमध्ये कोणताही लक्षणीय फरक नव्हता. प्रोबायोटिक्सद्वारे एचपी (Hp) चे निर्मूलन करण्याची यंत्रणा अजूनही अस्पष्ट आहे, आणि ते स्पर्धात्मक आसंजन स्थळे आणि सेंद्रिय आम्ल व बॅक्टेरियोपेप्टाइड्ससारख्या विविध पदार्थांद्वारे प्रतिबंधित किंवा निष्क्रिय केले जाऊ शकते. तथापि, काही अभ्यासांमध्ये असे आढळून आले आहे की प्रोबायोटिक्सच्या संयोजनामुळे निर्मूलन दरात सुधारणा होत नाही, जे कदाचित प्रतिजैविके तुलनेने अप्रभावी असतानाच प्रोबायोटिक्सच्या अतिरिक्त प्रभावाशी संबंधित असू शकते. संयुक्त प्रोबायोटिक्सच्या क्षेत्रात अजूनही संशोधनाला मोठी संधी आहे, आणि प्रोबायोटिक औषधांचे प्रकार, उपचार पद्धती, संकेत आणि वेळ यावर अधिक संशोधनाची आवश्यकता आहे.

एचपी निर्मूलन दरावर परिणाम करणारे घटक

एचपी निर्मूलनावर परिणाम करणाऱ्या अनेक घटकांमध्ये प्रतिजैविक प्रतिरोध, भौगोलिक प्रदेश, रुग्णाचे वय, धूम्रपानाची सवय, उपचारांचे पालन, उपचाराचा कालावधी, जिवाणूंची घनता, क्रॉनिक ॲट्रॉफिक गॅस्ट्रायटीस, पोटातील आम्लाची तीव्रता, पीपीआयला मिळणारा वैयक्तिक प्रतिसाद आणि CYP2C19 जनुकीय बहुरूपता यांचा समावेश होतो. अभ्यासांनुसार, एकच चल असलेल्या विश्लेषणात (univariate analysis), वय, राहण्याचे ठिकाण, औषधोपचार, जठरांत्राचे आजार, सहव्याधी, निर्मूलनाचा इतिहास, पीपीआय, उपचाराचा कालावधी आणि उपचारांचे पालन हे घटक निर्मूलन दरांशी संबंधित असल्याचे दिसून आले आहे. याव्यतिरिक्त, मधुमेह, उच्च रक्तदाब, क्रॉनिक किडनी डिसीज, क्रॉनिक लिव्हर डिसीज आणि क्रॉनिक लंग डिसीज यांसारखे काही संभाव्य दीर्घकालीन आजार देखील एचपीच्या निर्मूलन दराशी संबंधित असू शकतात. तथापि, सध्याच्या अभ्यासाचे निष्कर्ष एकसारखे नाहीत आणि यासाठी अधिक मोठ्या प्रमाणावरील अभ्यासांची आवश्यकता आहे.