Helicobacter pylori (Hp), üks levinumaid inimeste nakkushaigusi.See on paljude haiguste, nagu maohaavand, krooniline gastriit, mao adenokartsinoom ja isegi limaskestaga seotud lümfoidkoe (MALT) lümfoom, riskitegur.Uuringud on näidanud, et Hp likvideerimine võib vähendada maovähi riski, suurendada haavandite paranemise määra ja praegu tuleb kombineerida ravimitega, mis võivad Hp-d otseselt likvideerida.Saadaval on mitmesuguseid kliinilisi likvideerimisvõimalusi: infektsiooni esmavaliku ravi hõlmab standardset kolmikravi, rögalahtisti neljakordset ravi, järjestikust ravi ja samaaegset ravi.2007. aastal ühendas American College of Gastroenterology kolmikravi klaritromütsiiniga esmavaliku ravina nende inimeste likvideerimiseks, kes ei olnud saanud klaritromütsiini ja kellel ei olnud penitsilliiniallergiat.Kuid viimastel aastakümnetel on standardse kolmikravi likvideerimise määr enamikus riikides olnud ≤80%.Kanadas on klaritromütsiini resistentsuse määr tõusnud 1%-lt 1990. aastal 11%-le 2003. aastal. Ravitud isikute seas teatati, et ravimiresistentsuse määr ületas isegi 60%.Klaritromütsiiniresistentsus võib olla eradikatsiooni ebaõnnestumise peamine põhjus.Maastrichti IV konsensusaruanne piirkondades, kus on kõrge resistentsus klaritromütsiini suhtes (resistentsuse määr üle 15% kuni 20%), asendades standardse kolmikravi neljakordse või järjestikuse raviga rögalahtisti ja/või ilma röga eraldamiseta, samas kui esimesena võib kasutada ka karaatide neljakordset ravi. -liiniteraapia madala resistentsusega mütsiini suhtes.Lisaks ülaltoodud meetoditele on alternatiivse esmavaliku ravina välja pakutud ka PPI ja amoksitsilliini suuri annuseid või alternatiivseid antibiootikume, nagu rifampitsiin, furazolidoon, levofloksatsiin.

Standardse kolmikravi täiustamine

1.1 Neljakordne ravi

Kuna standardse kolmikravi likvideerimise määr langeb, on neljakordsel ravil kõrge eradikatsioonimäär.Shaikh et al.raviti 175 Hp infektsiooniga patsienti, kasutades protokolli (PP) analüüsi ja kavatsust.Ravikavatsuse (ITT) analüüsi tulemused hindasid standardse kolmikravi eradikatsioonimäära: PP=66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62% (49/79, 95%). CI: 51-72);neljakordsel ravil on suurem eradikatsioonimäär: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90).Kuigi Hp likvideerimise edukuse määr vähenes pärast iga ebaõnnestunud ravi, osutus tinktuuri neljakordsel ravil kõrge eradikatsioonimäär (95%) pärast standardse kolmikravi ebaõnnestumist.Ka teises uuringus jõuti sarnasele järeldusele: pärast standardse kolmikravi ja levofloksatsiini kolmikravi ebaõnnestumist oli baariumi neljakordse ravi likvideerimise määr vastavalt 67% ja 65% nendel patsientidel, kes olid penitsilliini suhtes allergilised või olid saanud suuri tsüklilised laktoonantibiootikumid, eelistatud on ka rögalahtisti neljakordne ravi.Loomulikult on tinktuuri neljakordse ravi kasutamisel suurem tõenäosus kõrvaltoimete tekkeks, nagu iiveldus, kõhulahtisus, kõhuvalu, melena, peapööritus, peavalu, metallimaitse jne, kuid kuna rögalahtistit kasutatakse Hiinas laialdaselt, on see suhteliselt lihtne saada ja sellel on parandusravina võib kasutada kõrgemat likvideerimismäära.Seda tasub kliinikus promoda.

1,2 SQT

SQT-d töödeldi 5 päeva PPI + amoksitsilliiniga, seejärel 5 päeva PPI + klaritromütsiini + metronidasooliga.SQT on praegu soovitatav Hp esmavaliku eradikatsiooniravina.Kuue Koreas läbiviidud randomiseeritud kontrollitud uuringu (RCT) metaanalüüs, mis põhineb SQT-l 79,4% (ITT) ja 86,4% (PP) ning SQT HQ likvideerimine. See määr on kõrgem kui standardse kolmikravi korral, 95% CI: 1,403 ~ 2.209), võib mehhanism seisneda selles, et esimene 5. päev (või 7. päev) kasutab amoksitsilliini klaritromütsiini väljavoolukanali hävitamiseks rakuseinal, muutes klaritromütsiini toime tõhusamaks.SQT-d kasutatakse sageli standardse kolmikravi ebaõnnestumise vahendina välismaal.Siiski on uuringud näidanud, et kolmikravi likvideerimise määr (82,8%) pikema aja (14 päeva) jooksul on kõrgem kui klassikalise järjestikuse ravi korral (76,5%).Ühes uuringus leiti ka, et SQT ja standardse kolmikravi vahel ei esinenud olulist erinevust Hp likvideerimise määras, mis võib olla seotud klaritromütsiiniresistentsuse suurema määraga.SQT-l on pikem ravikuur, mis võib vähendada patsiendi ravisoostumust ja ei sobi piirkondadesse, kus on suur resistentsus klaritromütsiini suhtes, seega võib tinktuuri kasutamise vastunäidustuste korral kaaluda SQT-d.

1.3 Kaasravi

Kaasne ravi on PPI kombineerituna amoksitsilliini, metronidasooli ja klaritromütsiiniga.Metaanalüüs näitas, et likvideerimise määr oli kõrgem kui standardse kolmikravi korral.Teises metaanalüüsis leiti ka, et likvideerimise määr (90%) oli oluliselt kõrgem kui standardse kolmikravi korral (78%).Maastrichti IV konsensus viitab sellele, et rögalahtistite puudumisel võib kasutada SQT-d või samaaegset ravi ning nende kahe ravimeetodi likvideerimise määr on sarnane.Piirkondades, kus klaritromütsiin on metronidasooli suhtes resistentne, on see siiski kasulikum samaaegse ravi korral.Kuna aga kaasnev ravi koosneb kolme tüüpi antibiootikumidest, väheneb antibiootikumide valik pärast ravi ebaõnnestumist, mistõttu ei soovitata seda esimese raviplaanina, välja arvatud piirkondades, kus klaritromütsiin ja metronidasool on resistentsed.Enamasti kasutatakse piirkondades, kus on madal resistentsus klaritromütsiini ja metronidasooli suhtes.

1,4 suurte annustega ravi

Uuringud on näidanud, et PPI ja amoksitsilliini annuse ja/või manustamise sageduse suurendamine on suurem kui 90%.Amoksitsilliini bakteritsiidset toimet Hp-le peetakse ajast sõltuvaks ja seetõttu on efektiivsem manustamissagedust suurendada.Teiseks, kui mao pH hoitakse vahemikus 3 kuni 6, saab replikatsiooni tõhusalt pärssida.Kui mao pH ületab 6, ei replitseeri Hp enam ja on amoksitsilliini suhtes tundlik.Ren jt viisid läbi randomiseeritud kontrollitud uuringud 117 Hp-positiivse patsiendiga.Suure annusega rühmale anti amoksitsilliini 1 g, kolm korda kolm korda ja rabeprasooli 20 mg kaks korda päevas ning kontrollrühmale 1 g amoksitsilliini kolm korda kolm korda ja rabeprasooli.10 mg, kaks korda päevas, pärast 2-nädalast ravi oli kõrge annusega rühmas Hp likvideerimise määr 89,8% (ITT), 93,0% (PP), oluliselt kõrgem kui kontrollrühmas: 75,9% (ITT), 80,0% (PP), P <0,05.Ameerika Ühendriikides läbi viidud uuring näitas, et kasutades esomeprasooli 40 mg, ld + 750 mg amoksitsilliini, 3 päeva, ITT = 72,2% pärast 14-päevast ravi, PP = 74,2%.Franceschi jt.retrospektiivselt analüüsiti kolme raviviisi: 1 standardne kolmikravi: lansoola 30mg, bid, klaritromütsiin 500mg, bid, amoksitsilliin 1000mg, bid, 7p;2 suurtes annustes ravi: Lansuo karbasool 30mg, bid, klaritromütsiin 500mg, bid, amoksitsilliin 1000mg, tid, ravikuur 7p;3SQT: lansoprasool 30 mg, kaks korda kaks korda + amoksitsilliin 1000 mg, ravi kaks korda päevas 5 päeva, lansoprasool 30 mg kaks korda päevas, karaat 500 mg kaks korda päevas ja tinidasooli 500 mg kaks korda päevas raviti 5 päeva.Kolme ravirežiimi likvideerimise määrad olid: 55%, 75% ja 73%.Erinevus suurte annustega ravi ja standardse kolmikravi vahel oli statistiliselt oluline ja erinevust võrreldi SQT-ga.Pole statistiliselt oluline.Loomulikult on uuringud näidanud, et omeprasooli ja amoksitsilliini suurte annustega ravi ei parandanud tõhusalt eradikatsiooni määra, tõenäoliselt CYP2C19 genotüübi tõttu.Enamik PPI-sid metaboliseeritakse CYP2C19 ensüümi poolt, seega võib CYP2C19 geeni metaboliidi tugevus mõjutada PPI metabolismi.Esomeprasooli metaboliseerib peamiselt tsütokroom P450 3 A4 ensüüm, mis võib teatud määral vähendada CYP2C19 geeni mõju.Lisaks soovitatakse suurtes annustes ravialternatiivina lisaks PPI-le ka amoksitsilliini, rifampitsiini, furasolidooni, levofloksatsiini.

Kombineeritud mikroobne preparaat

Mikroobsete ökoloogiliste ainete (MEA) lisamine standardravile võib vähendada kõrvaltoimeid, kuid endiselt on vaieldav, kas Hp likvideerimise määra saab suurendada.Metaanalüüsis leiti, et B. sphaeroides'e kolmikravi kombineerituna ainult kolmikraviga suurendas Hp eradikatsiooni määra (4 randomiseeritud kontrollitud uuringut, n = 915, RR = 1,13, 95% usaldusvahemik: 1,05) ~ 1,21). kõrvaltoimed, sealhulgas kõhulahtisus.Zhao Baomin et al.näitas ka, et probiootikumide kombinatsioon võib märkimisväärselt parandada likvideerimise määra, isegi pärast ravikuuri lühendamist on likvideerimise määr endiselt kõrge.Uuring, milles osales 85 Hp-positiivse patsiendiga patsienti, randomiseeriti 4 rühma: Lactobacillus 20 mg kaks korda päevas, klaritromütsiin 500 mg kaks korda päevas ja tinidasool 500 mg kaks korda päevas., B. cerevisiae, Lactobacillus kombineerituna bifidobakteritega, platseebo 1 nädala jooksul, täitke iga nädal 4 nädala jooksul sümptomite uurimise küsimustik, 5–7 nädalat hiljem infektsiooni kontrollimiseks, leiti uuringus: probiootikumide rühm ja mugavus. rühmadevaheline likvideerimise määra erinevus, kuid kõik probiootilised rühmad olid kõrvaltoimete ärahoidmisel soodsamad kui kontrollrühm ning probiootiliste rühmade vahel ei olnud kõrvaltoimete esinemissageduses olulist erinevust.Mehhanism, mille abil probiootikumid Hp hävitavad, on endiselt ebaselge ja võib pärssida või inaktiveerida konkureerivate adhesioonikohtade ja erinevate ainetega, nagu orgaanilised happed ja bakteriopeptiidid.Mõned uuringud on siiski leidnud, et probiootikumide kombinatsioon ei paranda likvideerimise määra, mis võib olla seotud probiootikumide lisaefektiga ainult siis, kui antibiootikumid on suhteliselt ebaefektiivsed.Liigeste probiootikumide osas on veel suur uurimisruum ja vaja on täiendavaid uuringuid probiootiliste preparaatide tüüpide, ravikuuride, näidustuste ja ajastuse kohta.

Hp likvideerimise määra mõjutavad tegurid

Mitmed Hp likvideerimist mõjutavad tegurid on antibiootikumiresistentsus, geograafiline piirkond, patsiendi vanus, suitsetamise staatus, ravisoostumus, raviaeg, bakterite tihedus, krooniline atroofiline gastriit, maohappe kontsentratsioon, individuaalne vastus PPI-le ja CYP2C19 geeni polümorfism.Kohalolek.Uuringud on näidanud, et ühemõõtmelises analüüsis seostatakse vanust, elamupiirkonda, ravimeid, seedetrakti haigusi, kaasuvaid haigusi, eradikatsiooni ajalugu, PPI-d, ravikuuri ja ravist kinnipidamist likvideerimise määraga.Lisaks võivad mõned potentsiaalsed kroonilised haigused, nagu diabeet, hüpertensioon, krooniline neeruhaigus, krooniline maksahaigus ja krooniline kopsuhaigus, olla seotud ka Hp likvideerimise määraga.Praeguse uuringu tulemused ei ole aga samad ja vaja on täiendavaid suuremahulisi uuringuid.