Helicobacter pylori (Hp) หนึ่งในโรคติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดในมนุษย์เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคต่างๆ เช่น แผลในกระเพาะอาหาร โรคกระเพาะเรื้อรัง มะเร็งของต่อมในกระเพาะอาหาร และแม้แต่มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในเนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลือง (MALT)การศึกษาพบว่าการกำจัดเชื้อ Hp สามารถลดความเสี่ยงของมะเร็งกระเพาะอาหาร เพิ่มอัตราการหายของแผล และในปัจจุบันจำเป็นต้องใช้ร่วมกับยาที่สามารถกำจัด Hp ได้โดยตรงมีตัวเลือกการรักษาทางคลินิกให้เลือกหลากหลาย: การรักษาทางเลือกแรกสำหรับการติดเชื้อ ได้แก่ การบำบัดแบบมาตรฐาน 3 แบบ การบำบัดด้วยเสมหะ 4 เท่า การบำบัดตามลำดับ และการบำบัดควบคู่ในปี พ.ศ. 2550 American College of Gastroenterology ได้รวมการบำบัดสามเท่าเข้ากับคลาริโธรมัยซินเป็นการบำบัดทางเลือกแรกสำหรับการกำจัดผู้ที่ไม่ได้รับคลาริโทรมัยซินและไม่มีอาการแพ้เพนิซิลลินอย่างไรก็ตาม ในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา อัตราการกำจัดของการรักษาแบบมาตรฐานสามประการอยู่ที่ ≤80% ในประเทศส่วนใหญ่ในแคนาดา อัตราการดื้อยาของคลาริโธรมัยซินเพิ่มขึ้นจาก 1% ในปี 1990 เป็น 11% ในปี 2003 ในบรรดาบุคคลที่ได้รับการรักษา มีรายงานว่าอัตราการดื้อยาเกิน 60% อีกด้วยการดื้อต่อยาคลาริโธรมัยซินอาจเป็นสาเหตุหลักของความล้มเหลวในการกำจัดรายงานฉันทามติของ Maastricht IV ในพื้นที่ที่มีความต้านทานต่อคลาริโธรมัยซินสูง (อัตราการดื้อยามากกว่า 15% ถึง 20%) โดยแทนที่การบำบัดแบบสามมาตรฐานด้วยการบำบัดแบบสี่เท่าหรือแบบต่อเนื่องที่มีการขับเสมหะและ/หรือไม่มีเสมหะ ในขณะที่การบำบัดแบบกะรัตสี่เท่ายังสามารถใช้เป็นแบบแรกได้ - การบำบัดแบบเส้นตรงในพื้นที่ที่มีความต้านทานต่อไมซินต่ำนอกเหนือจากวิธีการข้างต้นแล้ว ยังแนะนำให้ใช้ PPI ในปริมาณสูงร่วมกับอะม็อกซีซิลลินหรือยาปฏิชีวนะทางเลือก เช่น rifampicin, furazolidone, levofloxacin เป็นทางเลือกในการรักษาทางเลือกแรก

การปรับปรุงการบำบัดแบบสามมาตรฐาน

1.1 การบำบัดสี่เท่า

เมื่ออัตราการกำจัดของการบำบัดด้วยสามมาตรฐานลดลง การบำบัดด้วยสี่เท่าจึงมีอัตราการกำจัดสูงเชค และคณะรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Hp จำนวน 175 ราย โดยใช้การวิเคราะห์และความตั้งใจต่อโปรโตคอล (PP)ผลลัพธ์ของการวิเคราะห์ความตั้งใจที่จะรักษา (ITT) ประเมินอัตราการกำจัดของการรักษามาตรฐานสามประการ: PP=66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62% (49/79, 95% ซีไอ: 51-72);การบำบัดด้วยสี่เท่ามีอัตราการกำจัดที่สูงขึ้น: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI : 77 ~ 90)แม้ว่าอัตราความสำเร็จในการกำจัด Hp จะลดลงหลังจากการรักษาแต่ละครั้งล้มเหลว แต่การรักษาด้วยทิงเจอร์สี่เท่าได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีอัตราการกำจัด Hp สูง (95%) เป็นวิธีการรักษาหลังจากความล้มเหลวของการบำบัดแบบ Triple มาตรฐานการศึกษาอื่นยังได้ข้อสรุปที่คล้ายกัน: หลังจากความล้มเหลวของการบำบัดด้วย Triple Triple และ Levofloxacin Triple Therapy อัตราการกำจัดของการบำบัดด้วยแบเรียม Quadruple อยู่ที่ 67% และ 65% ตามลำดับ สำหรับผู้ที่แพ้เพนิซิลลินหรือได้รับยาในปริมาณมากในผู้ป่วย ยาปฏิชีวนะแบบไซคลิกแลคโตน, การบำบัดด้วยเสมหะสี่เท่าก็เป็นที่นิยมเช่นกันแน่นอนว่าการใช้ทิงเจอร์บำบัดสี่เท่ามีความเป็นไปได้สูงที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น คลื่นไส้ ท้องร่วง ปวดท้อง เมเลน่า เวียนศีรษะ ปวดหัว รสโลหะ ฯลฯ แต่เนื่องจากเสมหะมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในประเทศจีน จึงเป็น ได้มาค่อนข้างง่ายและมีอัตราการกำจัดที่สูงกว่าสามารถใช้เป็นวิธีการรักษาได้มันคุ้มค่าที่จะส่งเสริมในคลินิก

1.2 ตร.ว

SQT ได้รับการรักษาด้วย PPI + amoxicillin เป็นเวลา 5 วัน จากนั้นให้รักษาด้วย PPI + clarithromycin + metronidazole เป็นเวลา 5 วันปัจจุบัน SQT ได้รับการแนะนำให้ใช้เป็นการบำบัดเพื่อกำจัดโรค Hp ในบรรทัดแรกการวิเคราะห์เมตต้าของการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) จำนวน 6 รายการในประเทศเกาหลีโดยอิงตาม SQT คือ 79.4% (ITT) และ 86.4% (PP) และการกำจัด HQ ของ SQT อัตราสูงกว่าการบำบัดแบบสามมาตรฐาน 95% CI: 1.403 ~ 2.209) กลไกอาจเป็นได้ว่า 5d แรก (หรือ 7d) ใช้ amoxicillin เพื่อทำลายช่อง clarithromycin efflux บนผนังเซลล์ ทำให้ผลของ clarithromycin มีประสิทธิผลมากขึ้นSQT มักใช้เป็นวิธีการรักษาความล้มเหลวของการบำบัดแบบสามมาตรฐานในต่างประเทศอย่างไรก็ตาม การศึกษาพบว่าอัตราการกำจัดการบำบัดด้วยการบำบัดสามเท่า (82.8%) ในช่วงเวลาขยาย (14 วัน) สูงกว่าอัตราการบำบัดตามลำดับแบบคลาสสิก (76.5%)การศึกษาชิ้นหนึ่งยังพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการกำจัด Hp ระหว่าง SQT และการบำบัดแบบสามมาตรฐาน ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับอัตราการดื้อต่อคลาริโทรมัยซินที่สูงขึ้นSQT มีระยะเวลาการรักษาที่นานกว่า ซึ่งอาจลดการปฏิบัติตามของผู้ป่วย และไม่เหมาะกับบริเวณที่มีความต้านทานต่อคลาริโธรมัยซินสูง ดังนั้น SQT จึงอาจได้รับการพิจารณาเมื่อมีข้อห้ามในการใช้ทิงเจอร์

1.3 การบำบัดร่วม

การบำบัดร่วมคือ PPI ร่วมกับ amoxicillin, metronidazole และ clarithromycinการวิเคราะห์เมตต้าแสดงให้เห็นว่าอัตราการกำจัดสูงกว่าการบำบัดแบบสามมาตรฐานการวิเคราะห์เมตาอีกประการหนึ่งยังพบว่าอัตราการกำจัด (90%) สูงกว่าการบำบัดแบบมาตรฐานสามประการ (78%) อย่างมีนัยสำคัญฉันทามติของมาสทริชต์ที่ 4 เสนอว่า SQT หรือการบำบัดควบคู่สามารถนำมาใช้ในกรณีที่ไม่มีเสมหะ และอัตราการกำจัดของการรักษาทั้งสองวิธีก็ใกล้เคียงกันอย่างไรก็ตาม ในบริเวณที่ clarithromycin สามารถต้านทานยา metronidazole ได้จะมีประโยชน์มากกว่าหากใช้ยาควบคู่กันอย่างไรก็ตาม เนื่องจากการบำบัดควบคู่ประกอบด้วยยาปฏิชีวนะ 3 ชนิด การเลือกยาปฏิชีวนะจะลดลงหลังจากการรักษาล้มเหลว จึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นแผนการรักษาแรก ยกเว้นบริเวณที่ดื้อยาคลาริโธรมัยซินและเมโทรนิดาโซลส่วนใหญ่ใช้ในพื้นที่ที่มีความต้านทานต่อ clarithromycin และ metronidazole ต่ำ

1.4 การบำบัดด้วยขนาดสูง

การศึกษาพบว่าการเพิ่มขนาดและ/หรือความถี่ในการให้ PPI และแอมม็อกซีซิลลินมากกว่า 90%ผลการฆ่าเชื้อแบคทีเรียของ amoxicillin ต่อ Hp นั้นขึ้นอยู่กับเวลาดังนั้นจึงมีประสิทธิภาพมากกว่าในการเพิ่มความถี่ของการบริหารประการที่สอง เมื่อค่า pH ในกระเพาะอาหารคงอยู่ระหว่าง 3 ถึง 6 การจำลองแบบจะสามารถยับยั้งได้อย่างมีประสิทธิภาพเมื่อค่า pH ในกระเพาะอาหารเกิน 6 Hp จะไม่ทำซ้ำอีกต่อไปและมีความไวต่อแอมม็อกซีซิลลินRen และคณะได้ทำการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในผู้ป่วย 117 รายที่มีผู้ป่วย Hp เป็นบวกกลุ่มที่ให้ขนาดสูงได้รับ amoxicillin 1g, tid และ rabeprazole 20 มก., เสนอราคา และกลุ่มควบคุมได้รับ amoxicillin 1g, tid และ rabeprazole10 มก. ราคาเสนอ หลังจากการรักษา 2 สัปดาห์ อัตราการกำจัด Hp ของกลุ่มที่ได้รับขนาดสูงคือ 89.8% (ITT), 93.0% (PP) สูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ: 75.9% (ITT), 80.0% (PP) พี <0.05การศึกษาจากประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าการใช้ esomeprazole 40 มก., ld + amoxicillin 750 มก., 3 วัน, ITT = 72.2% หลังการรักษา 14 วัน, PP = 74.2%ฟรานเชสชิ และคณะวิเคราะห์การรักษาย้อนหลังสามวิธี: การบำบัดสามมาตรฐาน 1 ครั้ง: แลนซูลา 30 มก., เสนอราคา, คลาริโธรมัยซิน 500 มก., เสนอราคา, แอมม็อกซิซิลลิน 1,000 มก., เสนอราคา, 7 วัน;การบำบัดด้วยขนาดสูง 2 ครั้ง: Lansuo Carbazole 30 มก., เสนอราคา, คลาริโธรมัยซิน 500 มก., เสนอราคา, แอมม็อกซิซิลลิน 1,000 มก., ครั้ง, ระยะการรักษาคือ 7 วัน;3SQT: lansoprazole 30 มก., บิท + แอมม็อกซิซิลลิน 1,000 มก., เสนอราคาการรักษาสำหรับ 5 วัน, lansoprazole 30 มก., กะรัต การเสนอราคา 500 มก. และ tinidazole 500 มก. ได้รับการรักษาเป็นเวลา 5 วันอัตราการกำจัดของสูตรการรักษาทั้งสามคือ: 55%, 75% และ 73%ความแตกต่างระหว่างการรักษาด้วยขนาดสูงและการรักษาสามเท่ามาตรฐานมีนัยสำคัญทางสถิติ และเปรียบเทียบความแตกต่างกับ SQTไม่มีนัยสำคัญทางสถิติแน่นอนว่า การศึกษาพบว่าการรักษาด้วยยา omeprazole และ amoxicillin ในปริมาณสูงไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการกำจัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ อาจเนื่องมาจากยีน CYP2C19PPI ส่วนใหญ่ถูกเผาผลาญโดยเอนไซม์ CYP2C19 ดังนั้นความแข็งแรงของสารเมตาบอไลต์ของยีน CYP2C19 อาจส่งผลต่อการเผาผลาญของ PPIEsomeprazole ส่วนใหญ่ถูกเผาผลาญโดยเอนไซม์ cytochrome P450 3 A4 ซึ่งสามารถลดอิทธิพลของยีน CYP2C19 ได้ในระดับหนึ่งนอกจากนี้ นอกจาก PPI แล้ว ยังแนะนำให้ใช้ amoxicillin, rifampicin, furazolidone, levofloxacin เป็นทางเลือกในการรักษาในขนาดสูงอีกด้วย

การเตรียมจุลินทรีย์แบบผสมผสาน

การเพิ่มจุลินทรีย์ในระบบนิเวศ (MEA) ในการรักษามาตรฐานสามารถลดอาการไม่พึงประสงค์ได้ แต่ก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่าสามารถเพิ่มอัตราการกำจัด Hp ได้หรือไม่การวิเคราะห์เมตต้าพบว่าการรักษาด้วย B. sphaeroides สามครั้งร่วมกับการรักษาสามครั้งเพียงอย่างเดียวทำให้อัตราการกำจัด Hp เพิ่มขึ้น (การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 4 เรื่อง, n=915, RR=l.13, 95% CI: 1.05) ~1.21) ก็ลดได้เช่นกัน อาการไม่พึงประสงค์รวมทั้งอาการท้องเสียจ้าว เป่ามิน และคณะยังแสดงให้เห็นว่าการรวมกันของโปรไบโอติกสามารถปรับปรุงอัตราการกำจัดได้อย่างมีนัยสำคัญ แม้หลังจากลดระยะเวลาการรักษาลง แต่ก็ยังมีอัตราการกำจัดในระดับสูงการศึกษาผู้ป่วย 85 รายที่มีผู้ป่วยติดเชื้อ Hp ได้รับการสุ่มแบ่งเป็น 4 กลุ่มคือ แลคโตบาซิลลัส 20 มก. เสนอราคา, คลาริโทรมัยซิน 500 มก. เสนอราคา และทินิดาโซล 500 มก. เสนอราคา, B. cerevisiae, Lactobacillus ร่วมกับ bifidobacteria, ยาหลอก เป็นเวลา 1 สัปดาห์, กรอกแบบสอบถามการวิจัยอาการทุกสัปดาห์ เป็นเวลา 4 สัปดาห์, 5 ถึง 7 สัปดาห์ต่อมา เพื่อตรวจการติดเชื้อ ผลการศึกษาพบว่า กลุ่มโปรไบโอติกและความสะดวกสบาย ไม่มีนัยสำคัญ อัตราการกำจัดที่แตกต่างกันระหว่างกลุ่ม แต่กลุ่มโปรไบโอติกทั้งหมดมีข้อได้เปรียบในการป้องกันอาการไม่พึงประสงค์มากกว่ากลุ่มควบคุม และไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอุบัติการณ์ของอาการไม่พึงประสงค์ในกลุ่มโปรไบโอติกกลไกที่โปรไบโอติกกำจัด Hp ยังไม่ชัดเจน และอาจยับยั้งหรือหยุดการทำงานด้วยตำแหน่งที่เกิดการยึดเกาะและสารต่างๆ เช่น กรดอินทรีย์และแบคทีเรียเปปไทด์อย่างไรก็ตาม การศึกษาบางชิ้นพบว่าการใช้โปรไบโอติกร่วมกันไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการกำจัด ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับผลกระทบเพิ่มเติมของโปรไบโอติกเฉพาะเมื่อยาปฏิชีวนะค่อนข้างไม่ได้ผลเท่านั้นยังมีพื้นที่การวิจัยที่ยอดเยี่ยมเกี่ยวกับโปรไบโอติกร่วม และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับประเภท หลักสูตรการรักษา ข้อบ่งชี้ และระยะเวลาในการเตรียมโปรไบโอติก

ปัจจัยที่ส่งผลต่ออัตราการกำจัด Hp

ปัจจัยหลายประการที่ส่งผลต่อการกำจัด Hp ได้แก่ การดื้อยาปฏิชีวนะ ภูมิภาคทางภูมิศาสตร์ อายุของผู้ป่วย สถานะการสูบบุหรี่ การปฏิบัติตามข้อกำหนด เวลาในการรักษา ความหนาแน่นของแบคทีเรีย โรคกระเพาะฝ่อเรื้อรัง ความเข้มข้นของกรดในกระเพาะอาหาร การตอบสนองของแต่ละบุคคลต่อ PPI และความหลากหลายของยีน CYP2C19การปรากฏตัวการศึกษารายงานว่าในการวิเคราะห์แบบไม่แปรเปลี่ยน อายุ พื้นที่ที่อยู่อาศัย ยา โรคระบบทางเดินอาหาร โรคร่วม ประวัติการกำจัด PPI หลักสูตรการรักษา และความสม่ำเสมอในการรักษามีความเกี่ยวข้องกับอัตราการกำจัดนอกจากนี้ โรคเรื้อรังที่อาจเกิดขึ้นได้บางชนิด เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคไตเรื้อรัง โรคตับเรื้อรัง และโรคปอดเรื้อรัง อาจสัมพันธ์กับอัตราการกำจัดเชื้อ Hp.อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาในปัจจุบันไม่เหมือนกัน และจำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่เพิ่มเติมอีก