Helicobacter pylori (Hp) est l'une des infections les plus fréquentes chez l'homme. Elle constitue un facteur de risque pour de nombreuses maladies, telles que l'ulcère gastrique, la gastrite chronique, l'adénocarcinome gastrique et même le lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT). Des études ont montré que l'éradication d'Hp peut réduire le risque de cancer gastrique et augmenter le taux de guérison des ulcères. Actuellement, elle nécessite d'être associée à des médicaments capables d'éradiquer directement Hp. Différentes options d'éradication sont disponibles : le traitement de première intention comprend la trithérapie standard, la quadrithérapie expectorante, la thérapie séquentielle et la thérapie concomitante. En 2007, l'American College of Gastroenterology a associé la trithérapie à la clarithromycine en première intention pour l'éradication chez les personnes n'ayant pas reçu de clarithromycine et ne présentant pas d'allergie à la pénicilline. Cependant, au cours des dernières décennies, le taux d'éradication de la trithérapie standard est resté inférieur ou égal à 80 % dans la plupart des pays. Au Canada, le taux de résistance à la clarithromycine est passé de 1 % en 1990 à 11 % en 2003. Chez les personnes traitées, ce taux a même dépassé 60 %. La résistance à la clarithromycine pourrait être la principale cause d'échec de l'éradication. Le rapport de consensus de Maastricht IV recommande, dans les régions à forte résistance à la clarithromycine (taux de résistance supérieur à 15 % à 20 %), de remplacer la trithérapie standard par une quadrithérapie ou une thérapie séquentielle avec expectorants et/ou sans expectoration. La quadrithérapie peut également être utilisée en première intention dans les régions à faible résistance à la clarithromycine. Outre ces méthodes, l'administration de fortes doses d'IPP associées à l'amoxicilline ou à d'autres antibiotiques tels que la rifampicine, la furazolidone ou la lévofloxacine a également été proposée comme traitement de première intention.

Amélioration de la trithérapie standard

1.1 Quadruple thérapie

Alors que le taux d'éradication de la trithérapie standard diminue, la quadrithérapie, en tant que traitement, présente un taux d'éradication élevé. Shaikh et al. ont traité 175 patients atteints d'une infection à Helicobacter pylori (Hp), en utilisant une analyse en intention de traiter (ITT) et une analyse per protocole (PP). Les résultats de l'analyse en intention de traiter (ITT) ont évalué le taux d'éradication de la trithérapie standard : PP = 66 % (49/74, IC à 95 % : 55-76), ITT = 62 % (49/79, IC à 95 % : 51-72) ; la quadrithérapie a présenté un taux d'éradication plus élevé : PP = 91 % (102/112, IC à 95 % : 84-95), ITT = 84 % (102/121, IC à 95 % : 77-90). Bien que le taux de succès de l'éradication d'Hp ait diminué après chaque échec thérapeutique, la quadrithérapie à base de teinture a démontré un taux d'éradication élevé (95 %) après l'échec de la trithérapie standard. Une autre étude est parvenue à une conclusion similaire : après l’échec d’une trithérapie standard et d’une trithérapie à base de lévofloxacine, le taux d’éradication de la quadrithérapie à base de baryum était respectivement de 67 % et 65 % chez les patients allergiques à la pénicilline ou ayant reçu de fortes doses d’antibiotiques de la famille des lactones cycliques. Dans ce cas, une quadrithérapie expectorante est également privilégiée. Certes, l’utilisation d’une quadrithérapie à base de teinture présente un risque plus élevé d’effets indésirables, tels que nausées, diarrhée, douleurs abdominales, méléna, vertiges, maux de tête, goût métallique, etc. Cependant, étant donné que l’expectorant est largement utilisé en Chine, qu’il est relativement facile à obtenir et qu’il présente un taux d’éradication plus élevé, il peut être utilisé comme traitement de dernier recours. Son utilisation clinique mérite d’être encouragée.

1,2 pi²

Le traitement par SQT a consisté en l'administration d'IPP + amoxicilline pendant 5 jours, puis d'IPP + clarithromycine + métronidazole pendant 5 jours. Le SQT est actuellement recommandé en première intention pour l'éradication d'Helicobacter pylori (Hp). Une méta-analyse de six essais contrôlés randomisés (ECR) menés en Corée, basée sur le SQT, a montré un taux d'éradication de 79,4 % (analyse en intention de traiter [ITT]) et de 86,4 % (analyse per protocole [PP]), soit une haute qualité d'éradication. Ce taux est supérieur à celui de la trithérapie standard (IC à 95 % : 1,403-2,209). Ce mécanisme pourrait s'expliquer par le fait que, durant les 5 (ou 7) premiers jours, l'amoxicilline inhibe le canal d'efflux de la clarithromycine au niveau de la paroi cellulaire, potentialisant ainsi l'effet de cette dernière. À l'étranger, le SQT est fréquemment utilisé en cas d'échec de la trithérapie standard. Cependant, des études ont montré que le taux d'éradication de *Helicobacter pylori* par trithérapie (82,8 %) sur une période prolongée (14 jours) est supérieur à celui de la trithérapie séquentielle classique (76,5 %). Une étude a également constaté qu'il n'y avait pas de différence significative entre les taux d'éradication de *Helicobacter pylori* par la trithérapie séquentielle et la trithérapie standard, ce qui pourrait être lié à un taux plus élevé de résistance à la clarithromycine. La trithérapie séquentielle a une durée de traitement plus longue, ce qui peut réduire l'observance du traitement par le patient, et n'est pas adaptée aux régions où la résistance à la clarithromycine est élevée. Elle peut donc être envisagée en cas de contre-indications à l'utilisation de la teinture.

1.3 Thérapie d'accompagnement

Le traitement d'accompagnement associe un IPP à l'amoxicilline, au métronidazole et à la clarithromycine. Une méta-analyse a montré que le taux d'éradication était supérieur à celui de la trithérapie standard. Une autre méta-analyse a également constaté que le taux d'éradication (90 %) était significativement plus élevé que celui de la trithérapie standard (78 %). Le consensus de Maastricht IV suggère que la trithérapie ou le traitement d'accompagnement peuvent être utilisés en l'absence d'expectorants, et que les taux d'éradication des deux traitements sont similaires. Cependant, dans les régions où la clarithromycine est résistante au métronidazole, le traitement d'accompagnement est plus avantageux. Néanmoins, comme ce traitement d'accompagnement comprend trois types d'antibiotiques, le choix des antibiotiques sera restreint après un échec thérapeutique ; il n'est donc pas recommandé en première intention, sauf dans les régions où la clarithromycine et le métronidazole sont résistants. Il est principalement utilisé dans les régions où la résistance à la clarithromycine et au métronidazole est faible.

1.4 thérapie à haute dose

Des études ont montré qu'une augmentation de la dose et/ou de la fréquence d'administration des IPP et de l'amoxicilline améliore l'efficacité de plus de 90 %. L'effet bactéricide de l'amoxicilline sur Helicobacter pylori (Hp) étant temps-dépendant, il est plus efficace d'augmenter la fréquence d'administration. Par ailleurs, le maintien du pH gastrique entre 3 et 6 permet une inhibition efficace de la réplication bactérienne. Au-delà de 6, Hp ne se réplique plus et devient sensible à l'amoxicilline. Ren et al. ont mené des essais contrôlés randomisés auprès de 117 patients infectés par Hp. Le groupe recevant une dose élevée d'amoxicilline (1 g trois fois par jour) et de rabéprazole (20 mg deux fois par jour), tandis que le groupe témoin recevait la même dose d'amoxicilline et de rabéprazole. Après 2 semaines de traitement à la dose de 10 mg deux fois par jour, le taux d'éradication d'Hp dans le groupe à forte dose était de 89,8 % (ITT), 93,0 % (PP), significativement supérieur à celui du groupe témoin : 75,9 % (ITT), 80,0 % (PP), p < 0,05. Une étude américaine a montré qu'avec l'ésoméprazole 40 mg, dose de 1 jour + amoxicilline 750 mg, 3 jours, le taux d'éradication était de 72,2 % (ITT) après 14 jours de traitement et de 74,2 % (PP). Franceschi et al. ont analysé rétrospectivement trois traitements : 1 trithérapie standard : lansoola 30 mg deux fois par jour, clarithromycine 500 mg deux fois par jour, amoxicilline 1000 mg deux fois par jour, 7 jours ; Deux schémas thérapeutiques à haute dose ont été testés : le traitement par oméprazole 30 mg deux fois par jour, clarithromycine 500 mg deux fois par jour et amoxicilline 1000 mg trois fois par jour pendant 7 jours ; le traitement par trithérapie standard (SQT) comprenait : lansoprazole 30 mg deux fois par jour + amoxicilline 1000 mg deux fois par jour pendant 5 jours, puis lansoprazole 30 mg deux fois par jour, carabine 500 mg deux fois par jour et tinidazole 500 mg deux fois par jour pendant 5 jours. Les taux d’éradication des trois schémas thérapeutiques étaient respectivement de 55 %, 75 % et 73 %. La différence entre le traitement à haute dose et la trithérapie standard était statistiquement significative, contrairement à la trithérapie standard (SQT) où elle ne l’était pas. Des études ont montré que l’association d’oméprazole et d’amoxicilline à haute dose n’améliorait pas significativement les taux d’éradication, probablement en raison du génotype CYP2C19. La plupart des IPP sont métabolisés par l'enzyme CYP2C19 ; l'activité du gène CYP2C19 peut donc influencer le métabolisme des IPP. L'ésoméprazole est principalement métabolisé par l'enzyme cytochrome P450 3A4, ce qui atténue l'influence du gène CYP2C19. Par ailleurs, outre les IPP, l'amoxicilline, la rifampicine, la furazolidone et la lévofloxacine constituent également des alternatives thérapeutiques à forte dose.

Préparation microbienne combinée

L'ajout d'agents écologiques microbiens (AEM) au traitement standard peut réduire les effets indésirables, mais son impact sur le taux d'éradication d'Helicobacter pylori (Hp) reste controversé. Une méta-analyse a montré que la trithérapie associant Bacillus sphaeroides à la trithérapie seule augmentait le taux d'éradication d'Hp (4 essais contrôlés randomisés, n = 915, RR = 1,13, IC à 95 % : 1,05-1,21) et réduisait les effets indésirables, notamment la diarrhée. Zhao Baomin et al. ont également démontré que l'association de probiotiques améliorait significativement le taux d'éradication, même après un raccourcissement de la durée du traitement. Une étude portant sur 85 patients infectés par Hp a randomisé ces derniers en quatre groupes recevant respectivement 20 mg de Lactobacillus deux fois par jour, 500 mg de clarithromycine deux fois par jour et 500 mg de tinidazole deux fois par jour. Des participants ont reçu pendant une semaine de l'administration de Bacillus cerevisiae, de Lactobacillus combiné à des bifidobactéries, ou un placebo. Ils ont rempli un questionnaire sur leurs symptômes chaque semaine pendant quatre semaines, puis ont été examinés cinq à sept semaines plus tard afin de vérifier l'infection. L'étude a révélé que, dans le groupe probiotique et le groupe témoin, il n'y avait pas de différence significative dans le taux d'éradication. Cependant, tous les groupes probiotiques ont présenté une meilleure prévention des effets indésirables que le groupe témoin, et aucune différence significative n'a été observée dans l'incidence de ces effets. Le mécanisme d'action des probiotiques contre Helicobacter pylori reste encore mal compris. Il pourrait s'agir d'une inhibition ou d'une inactivation par compétition au niveau des sites d'adhésion et par l'intermédiaire de diverses substances telles que les acides organiques et les bactériopeptides. Toutefois, certaines études ont montré que l'association de probiotiques n'améliore pas le taux d'éradication, ce qui pourrait être lié à un effet additif des probiotiques uniquement lorsque les antibiotiques sont relativement inefficaces. L'utilisation conjointe de probiotiques offre encore de nombreuses perspectives de recherche, et des études supplémentaires sont nécessaires concernant les types de préparations probiotiques, les durées de traitement, les indications et le moment optimal d'administration.

Facteurs influençant le taux d'éradication d'Hp

Plusieurs facteurs influencent l'éradication d'Helicobacter pylori (Hp), notamment la résistance aux antibiotiques, la région géographique, l'âge du patient, le tabagisme, l'observance du traitement, sa durée, la densité bactérienne, la gastrite atrophique chronique, la concentration d'acide gastrique, la réponse individuelle aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et le polymorphisme du gène CYP2C19. Des études ont rapporté qu'en analyse univariée, l'âge, la zone de résidence, les traitements médicamenteux, les maladies gastro-intestinales, les comorbidités, les antécédents d'éradication, la prise d'IPP, le protocole de traitement et l'observance thérapeutique sont associés aux taux d'éradication. De plus, certaines maladies chroniques potentielles, telles que le diabète, l'hypertension, l'insuffisance rénale chronique, l'insuffisance hépatique chronique et les maladies pulmonaires chroniques, pourraient également être liées au taux d'éradication d'Hp. Cependant, les résultats de la présente étude ne concordent pas et des études à plus grande échelle sont nécessaires.