Helicobacter pylori (Hp) - адамдарда ең көп таралған жұқпалы аурулардың бірі. Бұл асқазан жарасы, созылмалы гастрит, асқазан аденокарциномасы және тіпті шырышты қабықпен байланысты лимфоидты тіннің (MALT) лимфомасы сияқты көптеген аурулардың қауіп факторы болып табылады. Зерттеулер Hp-ны жою асқазан қатерлі ісігінің қаупін азайтып, жаралардың жазылу жылдамдығын арттыратынын және қазіргі уақытта Hp-ны тікелей жоя алатын дәрілермен біріктіру қажет екенін көрсетті. Клиникалық жоюдың әртүрлі нұсқалары бар: инфекцияны емдеудің бірінші қатардағы әдістеріне стандартты үштік терапия, қақырық түсіретін төрттік терапия, тізбекті терапия және қатар жүретін терапия кіреді. 2007 жылы Американдық гастроэнтерология колледжі кларитромицин қабылдамаған және пенициллинге аллергиясы жоқ адамдарды жою үшін бірінші қатардағы терапия ретінде үштік терапияны кларитромицинмен біріктірді. Дегенмен, соңғы онжылдықтарда көптеген елдерде стандартты үштік терапияны жою деңгейі ≤80% құрады. Канадада кларитромицинге төзімділік деңгейі 1990 жылы 1%-дан 2003 жылы 11%-ға дейін өсті. Емделген адамдар арасында дәріге төзімділік деңгейі тіпті 60%-дан асқаны туралы хабарланды. Кларитромицинге төзімділік эрадикацияның сәтсіздігінің негізгі себебі болуы мүмкін. Кларитромицинге төзімділігі жоғары аймақтарда (кедергі деңгейі 15%-дан 20%-ға дейін) Маастрихт IV консенсус есебінде стандартты үштік терапияны төрттік немесе тізбекті терапиямен қақырық түсіретін және/немесе қақырықсыз алмастырады, ал карат төрттік терапиясын мицинге төзімділігі төмен аймақтарда бірінші қатардағы терапия ретінде де қолдануға болады. Жоғарыда аталған әдістерден басқа, бірінші қатардағы емдеудің балама әдісі ретінде ППИ плюс амоксициллиннің жоғары дозалары немесе рифампицин, фуразолидон, левофлоксацин сияқты балама антибиотиктер де ұсынылды.

Стандартты үштік терапияны жетілдіру

1.1 Төрт еселік терапия

Стандартты үштік терапияның жойылу деңгейі төмендеген сайын, емдеу құралы ретінде төрттік терапияның жойылу деңгейі жоғары. Шейх және т.б. хаттамаға сәйкес талдау (PP) және ниет бойынша Hp инфекциясы бар 175 науқасты емдеді. Емдеу ниеті (ITT) талдауының нәтижелері стандартты үштік терапияның жойылу деңгейін бағалады: PP=66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62% (49/79, 95% CI: 51-72); төрттік терапияның жойылу деңгейі жоғары: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90). Әрбір сәтсіз емдеуден кейін Hp жоюдың сәттілік деңгейі төмендегенімен, стандартты үштік терапияның сәтсіздігінен кейін тұнбаны төрттік емдеу емдеу құралы ретінде жоғары жойылу деңгейіне (95%) ие болды. Тағы бір зерттеу де осындай қорытындыға келді: стандартты үштік терапия мен левофлоксацин үштік терапиясының сәтсіздігінен кейін, пенициллинге аллергиясы бар немесе көп мөлшерде қабылдаған адамдар үшін барий төрттік терапиясының жойылу деңгейі сәйкесінше 67% және 65% құрады. Циклдік лактон антибиотиктері бар науқастарда қақырық түсіретін төрттік терапия да қолайлы. Әрине, тұнбалы төрттік терапияны қолдану жүрек айнуы, диарея, іштің ауыруы, мелена, бас айналу, бас ауруы, металл дәмі және т.б. сияқты жағымсыз әсерлердің ықтималдығы жоғары, бірақ қақырық түсіретін дәрі Қытайда кеңінен қолданылатындықтан, оны алу салыстырмалы түрде оңай және емдеу әдісі ретінде жоғары жойылу деңгейіне ие. Клиникада насихаттауға тұрарлық.

1,2 шаршы метр

SQT 5 күн бойы ППИ + амоксициллинмен емделді, содан кейін 5 күн бойы ППИ + кларитромицин + метронидазолмен емделді. SQT қазіргі уақытта Hp үшін бірінші қатардағы эрадикациялық терапия ретінде ұсынылады. Кореядағы SQT негізіндегі алты рандомизацияланған бақыланатын сынақтың (RCT) мета-талдауы 79,4% (ITT) және 86,4% (PP) құрайды, және SQT-ны HQ эрадикациялау деңгейі стандартты үштік терапиядан жоғары, 95% CI: 1,403 ~ 2,209), механизмі алғашқы 5 күнде (немесе 7 күнде) жасуша қабырғасындағы кларитромициннің ағып кету арнасын жою үшін амоксициллинді қолдануы мүмкін, бұл кларитромициннің әсерін тиімдірек етеді. SQT көбінесе шетелдегі стандартты үштік терапияның сәтсіздігін емдеу құралы ретінде қолданылады. Дегенмен, зерттеулер үштік терапияның ұзақ уақыт бойы (14 күн) эрадикация деңгейі (82,8%) классикалық тізбекті терапияға қарағанда (76,5%) жоғары екенін көрсетті. Бір зерттеу сонымен қатар SQT және стандартты үштік терапия арасында Hp жою көрсеткіштерінде айтарлықтай айырмашылық жоқ екенін анықтады, бұл кларитромицинге төзімділіктің жоғары деңгейімен байланысты болуы мүмкін. SQT емдеу курсы ұзағырақ, бұл пациенттердің емдеуге бейімділігін төмендетуі мүмкін және кларитромицинге төзімділігі жоғары аймақтарға жарамайды, сондықтан тұнбаны қолдануға қарсы көрсетілімдер болған кезде SQT қарастырылуы мүмкін.

1.3 Серіктес терапия

Бірге жүретін терапия амоксициллин, метронидазол және кларитромицинмен біріктірілген ППИ болып табылады. Мета-талдау эрадикация деңгейі стандартты үштік терапияға қарағанда жоғары екенін көрсетті. Тағы бір мета-талдау эрадикация деңгейі (90%) стандартты үштік терапияға қарағанда (78%) айтарлықтай жоғары екенін анықтады. Маастрихт IV консенсусы SQT немесе бір мезгілде қолданылатын терапияны қақырық түсіретін дәрілер болмаған кезде қолдануға болатынын және екі терапияның эрадикация деңгейі ұқсас екенін көрсетеді. Дегенмен, кларитромицин метронидазолға төзімді аймақтарда бір мезгілде қолданылатын терапия тиімдірек. Дегенмен, бір мезгілде қолданылатын терапия үш түрлі антибиотиктерден тұратындықтан, емдеу сәтсіз аяқталғаннан кейін антибиотиктерді таңдау азаяды, сондықтан кларитромицин мен метронидазолға төзімді аймақтардан басқа, оны бірінші емдеу жоспары ретінде қолдану ұсынылмайды. Негізінен кларитромицин мен метронидазолға төзімділігі төмен аймақтарда қолданылады.

1.4 жоғары дозалы терапия

Зерттеулер ППИ мен амоксициллиннің дозасын және/немесе енгізу жиілігін арттыру 90%-дан асатынын анықтады. Амоксициллиннің Hp-ге бактерицидтік әсері уақытқа байланысты деп саналады, сондықтан енгізу жиілігін арттыру тиімдірек. Екіншіден, асқазандағы рН 3 пен 6 аралығында сақталған кезде, репликацияны тиімді түрде тежеуге болады. Асқазандағы рН 6-дан асқан кезде, Hp енді репликацияланбайды және амоксициллинге сезімтал болады. Рен және т.б. Hp-позитивті науқастары бар 117 науқаста рандомизацияланған бақыланатын зерттеулер жүргізді. Жоғары дозалы топқа амоксициллин 1 г, тид және рабепразол 20 мг, бид берілді, ал бақылау тобына амоксициллин 1 г, тид және рабепразол берілді. 10 мг, екі еселенген дозада, 2 апталық емдеуден кейін жоғары дозалы топтың Hp эрадикация деңгейі 89,8% (ITT), 93,0% (PP) болды, бұл бақылау тобынан айтарлықтай жоғары: 75,9% (ITT), 80,0% (PP), P <0,05. Америка Құрама Штаттарында жүргізілген зерттеу эзомепразолды 40 мг, ld + амоксициллин 750 мг қолданғаннан кейін, 3 күн, ITT = 14 күндік емдеуден кейін 72,2%, PP = 74,2% екенін көрсетті. Франчески және т.б. ретроспективті түрде үш емдеу әдісін талдады: 1 стандартты үштік терапия: лансула 30 мг, екі еселенген доза, кларитромицин 500 мг, екі еселенген доза, амоксициллин 1000 мг, екі еселенген доза, 7 күн; 2 жоғары дозалы терапия: Лансуо Карбазол 30 мг, екі еселенген доза, кларитромицин 500 мг, екі еселенген доза, амоксициллин 1000 мг, үш еселенген доза, емдеу курсы 7 күн; 3SQT: лансопразол 30 мг, екі еселенген + амоксициллин 1000 мг, 5 күндік емдеу үшін екі еселенген, лансопразол 30 мг екі еселенген, карат 500 мг екі еселенген және тинидазол 500 мг екі еселенген 5 күн бойы емделді. Үш емдеу режимінің эрадикация көрсеткіштері: 55%, 75% және 73% болды. Жоғары дозалы терапия мен стандартты үштік терапия арасындағы айырмашылық статистикалық тұрғыдан маңызды болды және айырмашылық SQT-мен салыстырылды. Статистикалық тұрғыдан маңызды емес. Әрине, зерттеулер жоғары дозалы омепразол мен амоксициллин терапиясы эрадикация көрсеткіштерін тиімді түрде жақсартпағанын көрсетті, бұл CYP2C19 генотипіне байланысты болуы мүмкін. Көптеген ППИ CYP2C19 ферментімен метаболизденеді, сондықтан CYP2C19 ген метаболитінің күші ППИ метаболизміне әсер етуі мүмкін. Эзомепразол негізінен цитохром P450 3 A4 ферментімен метаболизденеді, бұл CYP2C19 генінің әсерін белгілі бір дәрежеде төмендетуі мүмкін. Сонымен қатар, ППИ-ден басқа, амоксициллин, рифампицин, фуразолидон, левофлоксацин жоғары дозалы емдеу баламасы ретінде де ұсынылады.

Біріктірілген микробтық препарат

Стандартты терапияға микробтық экологиялық агенттерді (MEA) қосу жағымсыз реакцияларды азайтуы мүмкін, бірақ Hp жою жылдамдығын арттыруға бола ма, жоқ па, әлі де даулы мәселе. Мета-талдау B. sphaeroides үштік терапиясы үштік терапиямен бірге Hp жою жылдамдығын арттыратынын (4 рандомизацияланған бақыланатын сынақ, n=915, RR=l.13, 95% CI: 1.05) ~1.21), сонымен қатар диареяны қоса алғанда, жағымсыз реакцияларды азайтатынын көрсетті. Чжао Баомин және т.б. пробиотиктердің үйлесімі жою жылдамдығын айтарлықтай жақсарта алатынын, тіпті емдеу курсын қысқартқаннан кейін де жою деңгейі жоғары екенін көрсетті. Hp-позитивті науқастары бар 85 науқасты зерттеу Lactobacillus 20 мг 2 рет, кларитромицин 500 мг 2 рет және тинидазол 500 мг 2 рет 4 топқа кездейсоқ бөлінді. , B. cerevisiae, Lactobacillus бифидобактериялармен біріктірілген, 1 апта бойы плацебо, инфекцияны тексеру үшін әр апта сайын 4 апта бойы, 5-7 аптадан кейін симптомдарды зерттеу бойынша сауалнаманы толтыру, зерттеу нәтижесінде анықталды: пробиотиктер тобы және жайлылық Топтар арасында жою деңгейінде айтарлықтай айырмашылық болған жоқ, бірақ барлық пробиотикалық топтар бақылау тобына қарағанда жағымсыз реакциялардың алдын алуда тиімдірек болды, және пробиотикалық топтар арасында жағымсыз реакциялардың пайда болу жиілігінде айтарлықтай айырмашылық болған жоқ. Пробиотиктердің Hp-ны жою механизмі әлі күнге дейін түсініксіз және бәсекелес адгезия орындарымен және органикалық қышқылдар мен бактериопептидтер сияқты әртүрлі заттармен тежелуі немесе белсенділігін тоқтатуы мүмкін. Дегенмен, кейбір зерттеулер пробиотиктердің үйлесімі жою деңгейін жақсартпайтынын анықтады, бұл тек антибиотиктер салыстырмалы түрде тиімсіз болған кезде ғана пробиотиктердің қосымша әсерімен байланысты болуы мүмкін. Бірлескен пробиотиктер бойынша әлі де үлкен зерттеу кеңістігі бар және пробиотикалық препараттардың түрлері, емдеу курстары, көрсеткіштері және мерзімі бойынша қосымша зерттеулер қажет.

HP жою жылдамдығына әсер ететін факторлар

Hp жоюға әсер ететін бірнеше факторларға антибиотиктерге төзімділік, географиялық аймақ, пациенттің жасы, темекі шегу мәртебесі, емдеуге бейімділік, емдеу уақыты, бактериялардың тығыздығы, созылмалы атрофиялық гастрит, асқазан қышқылының концентрациясы, PPI-ге жеке реакция және CYP2C19 генінің полиморфизмі жатады. Болуы. Зерттеулер бір айнымалы талдауда жас, тұрғын аудан, дәрі-дәрмек, асқазан-ішек ауруы, қатар жүретін аурулар, жою тарихы, PPI, емдеу курсы және емдеуге бейімділік жою көрсеткіштерімен байланысты екенін көрсетті. Сонымен қатар, қант диабеті, гипертония, созылмалы бүйрек ауруы, созылмалы бауыр ауруы және созылмалы өкпе ауруы сияқты кейбір ықтимал созылмалы аурулар да Hp жою көрсеткішімен байланысты болуы мүмкін. Дегенмен, қазіргі зерттеудің нәтижелері бірдей емес, сондықтан одан әрі кең ауқымды зерттеулер қажет.