헬리코박터 파일로리(Hp)는 인간에게 가장 흔한 감염성 질환 중 하나입니다. 위궤양, 만성 위염, 위선암, 심지어 점막 관련 림프조직(MALT) 림프종과 같은 여러 질환의 위험 인자입니다. 연구에 따르면 Hp 박멸은 위암 위험을 감소시키고 궤양 치료 성공률을 높일 수 있으며, 현재는 Hp를 직접 박멸할 수 있는 약물 병용 요법이 필요합니다. 임상적으로 사용 가능한 박멸 요법에는 다양한 방법이 있으며, 1차 치료로는 표준 3제 요법, 거담제 4제 요법, 순차 요법, 병용 요법 등이 있습니다. 2007년 미국 소화기학회는 클라리트로마이신을 투여받은 적이 없고 페니실린 알레르기가 없는 사람들을 대상으로 3제 요법에 클라리트로마이신을 병용하는 것을 1차 박멸 요법으로 권장했습니다. 그러나 최근 수십 년 동안 대부분의 국가에서 표준 3제 요법의 박멸률은 80% 이하에 머물고 있습니다. 캐나다에서 클라리트로마이신 내성률은 1990년 1%에서 2003년 11%로 증가했습니다. 치료받은 환자 중 내성률이 60%를 넘는 경우도 보고되었습니다. 클라리트로마이신 내성은 제균 치료 실패의 주요 원인일 수 있습니다. 마스트리히트 IV 합의 보고서에서는 클라리트로마이신 내성률이 높은 지역(내성률 15~20% 이상)에서는 표준 3제 요법을 4제 요법 또는 거담제 및/또는 무객담 요법을 병행하는 순차 요법으로 대체할 것을 권고하고 있으며, 내성률이 낮은 지역에서도 4제 요법을 1차 치료제로 사용할 수 있다고 제안하고 있습니다. 위의 방법 외에도 고용량 PPI와 아목시실린 또는 리팜피신, 푸라졸리돈, 레보플록사신과 같은 다른 항생제를 병용하는 방법도 1차 치료제로 제안되었습니다.

표준 삼중 요법의 개선

1.1 사중요법

표준 3제 요법의 박멸률이 떨어지는 것을 보완하기 위해 4제 요법이 높은 박멸률을 보이는 것으로 나타났습니다. Shaikh 등은 175명의 H. pneumoniae 감염 환자를 대상으로 PP(per protocol) 분석과 ITT(intention to treat) 분석을 시행했습니다. ITT 분석 결과, 표준 3제 요법의 박멸률은 PP=66%(49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62%(49/79, 95% CI: 51-72)였습니다. 4제 요법은 PP=91%(102/112, 95% CI: 84-95), ITT=84%(102/121, 95% CI: 77-90)로 더 높은 박멸률을 보였습니다. 비록 치료 실패 횟수가 늘어날수록 헬리코박터 파일로리(Hp) 박멸 성공률은 감소했지만, 표준 3제 요법 실패 후 바륨 4제 요법은 95%라는 높은 박멸률을 보였습니다. 다른 연구에서도 유사한 결론에 도달했습니다. 표준 3제 요법과 레보플록사신 3제 요법 실패 후, 페니실린 알레르기가 있거나 다량의 사이클릭 락톤계 항생제를 투여받은 환자에게 바륨 4제 요법을 시행했을 때 박멸률은 각각 67%와 65%였습니다. 물론 바륨 4제 요법은 메스꺼움, 설사, 복통, 흑색변, 어지럼증, 두통, 금속성 맛 등의 부작용 발생 가능성이 높지만, 중국에서 거담제가 널리 사용되고 비교적 쉽게 구할 수 있으며, 박멸률이 높다는 점에서 임상에서 활용 가치가 있습니다.

1.2 제곱피트

SQT는 PPI + 아목시실린으로 5일간 치료한 후, PPI + 클라리트로마이신 + 메트로니다졸로 5일간 치료했습니다. SQT는 현재 헬리코박터 파일로리(Hp) 박멸을 위한 1차 치료제로 권장되고 있습니다. 한국에서 시행된 SQT 기반 무작위 대조 시험(RCT) 6건에 대한 메타분석 결과, 박멸률은 ITT 기준 79.4%, PP 기준 86.4%로 나타났으며, SQT의 Hp 박멸률은 표준 3제 요법보다 높았습니다(95% CI: 1.403~2.209). 이는 초기 5일(또는 7일) 동안 아목시실린을 사용하여 세포벽의 클라리트로마이신 유출 채널을 파괴함으로써 클라리트로마이신의 효과를 증진시키는 기전으로 추정됩니다. SQT는 해외에서 표준 3제 요법 실패 시 치료제로 자주 사용됩니다. 그러나 연구 결과에 따르면 장기간(14일)에 시행한 삼중 요법의 헬리코박터 파일로리 박멸률(82.8%)이 기존의 순차 요법(76.5%)보다 높은 것으로 나타났습니다. 또한 한 연구에서는 SQT와 표준 삼중 요법 간의 헬리코박터 파일로리 박멸률에 유의미한 차이가 없다는 결과를 제시했는데, 이는 클라리트로마이신 내성률이 더 높기 때문일 수 있습니다. SQT는 치료 기간이 길어 환자의 순응도를 저하시킬 수 있으며, 클라리트로마이신 내성이 높은 지역에는 적합하지 않으므로, 팅크제 사용이 금기인 경우에 고려될 수 있습니다.

1.3 동반 치료

병용 요법은 PPI와 아목시실린, 메트로니idazol, 클라리트로마이신을 병용하는 것입니다. 메타분석 결과, 표준 삼중 요법보다 제균율이 높은 것으로 나타났습니다. 또 다른 메타분석에서도 제균율(90%)이 표준 삼중 요법(78%)보다 유의미하게 높은 것으로 확인되었습니다. 마스트리히트 IV 합의에서는 거담제 없이 SQT 또는 병용 요법을 사용할 수 있으며, 두 요법의 제균율은 유사하다고 제시합니다. 그러나 클라리트로마이신과 메트로니idazol에 내성이 있는 지역에서는 병용 요법이 더 유리합니다. 하지만 병용 요법은 세 가지 항생제를 사용하기 때문에 치료 실패 후 사용할 수 있는 항생제 선택의 폭이 좁아지므로, 클라리트로마이신과 메트로니idazol에 내성이 있는 지역을 제외하고는 1차 치료 계획으로 권장되지 않습니다. 주로 클라리트로마이신과 메트로니idazol에 대한 내성이 낮은 지역에서 사용됩니다.

1.4 고용량 요법

연구 결과에 따르면 PPI와 아목시실린의 용량 및/또는 투여 빈도를 늘리면 90% 이상의 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 아목시실린의 헬리코박터 파일로리(Hp) 살균 효과는 시간 의존적인 것으로 여겨지므로 투여 빈도를 늘리는 것이 더 효과적입니다. 둘째, 위산도가 3~6 사이로 유지될 때 Hp 증식을 효과적으로 억제할 수 있습니다. 위산도가 6을 초과하면 Hp는 더 이상 증식하지 않으며 아목시실린에 민감해집니다. Ren 등은 Hp 양성 환자 117명을 대상으로 무작위 대조 시험을 실시했습니다. 고용량 투여군은 아목시실린 1g을 1일 3회, 라베프라졸 20mg을 1일 2회 투여했고, 대조군은 아목시실린 1g을 1일 3회, 라베프라졸을 투여했습니다. 10mg, 1일 2회 투여 후 2주간 치료한 결과, 고용량군의 Hp 박멸률은 89.8%(ITT), 93.0%(PP)로 대조군(75.9%(ITT), 80.0%(PP))보다 유의하게 높았습니다(P <0.05). 미국에서 진행된 한 연구에서는 에소메프라졸 40mg, 1일 1회 + 아목시실린 750mg, 3일 투여 시 14일 치료 후 ITT는 72.2%, PP는 74.2%로 나타났습니다. Franceschi 등은 세 가지 치료법을 후향적으로 분석했습니다. 1. 표준 삼중 요법: 란술라 30mg, 1일 2회, 클라리트로마이신 500mg, 1일 2회, 아목시실린 1000mg, 1일 2회, 7일 투여; 2. 고용량 요법: 란소프라졸 30mg 1일 2회, 클라리트로마이신 500mg 1일 2회, 아목시실린 1000mg 1일 3회, 치료 기간은 7일; 3. 표준 3제 요법: 란소프라졸 30mg 1일 2회 + 아목시실린 1000mg 1일 2회, 란소프라졸 30mg 1일 2회, 클라리트로마이신 500mg 1일 2회, 아목시실린 1000mg 1일 2회, 치료 기간은 5일. 세 가지 치료 요법의 제균율은 각각 55%, 75%, 73%였다. 고용량 요법과 표준 3제 요법 간의 차이는 통계적으로 유의미했지만, 표준 3제 요법과의 차이는 통계적으로 유의미하지 않았다. 물론, 고용량 오메프라졸과 아목시실린 병용 요법이 제균율을 효과적으로 향상시키지 못한다는 연구 결과가 있는데, 이는 아마도 CYP2C19 유전자형 때문일 것이다. 대부분의 PPI는 CYP2C19 효소에 의해 대사되므로 CYP2C19 유전자 대사 산물의 강도가 PPI 대사에 영향을 미칠 수 있습니다. 에소메프라졸은 주로 시토크롬 P450 3A4 효소에 의해 대사되므로 CYP2C19 유전자의 영향을 어느 정도 줄일 수 있습니다. 또한, PPI 외에도 아목시실린, 리팜피신, 푸라졸리돈, 레보플록사신 등이 고용량 치료 대안으로 권장됩니다.

복합 미생물 제제

표준 치료에 미생물 생태학적 제제(MEA)를 추가하면 부작용을 줄일 수 있지만, 헬리코박터 파일로리(Hp) 박멸률을 높일 수 있는지에 대해서는 여전히 논란이 있습니다. 메타분석 결과, 바실러스 스페로이데스(B. sphaeroides)를 병용한 삼중 요법이 단독 삼중 요법에 비해 Hp 박멸률을 높이는 것으로 나타났습니다(4건의 무작위 대조 시험, n=915, RR=1.13, 95% CI: 1.05) ~1.21.0%. 또한 설사 등의 부작용도 감소시켰습니다. 자오 바오민(Zhao Baomin) 등의 연구에서도 프로바이오틱스 병용 요법이 치료 기간을 단축하더라도 높은 박멸률을 유지할 수 있음을 보여주었습니다. Hp 양성 환자 85명을 대상으로 락토바실러스 20mg 1일 2회, 클라리트로마이신 500mg 1일 2회, 티니다졸 500mg 1일 2회 네 그룹으로 무작위 배정하여 연구를 진행했습니다. 연구진은 바실러스 세레비지애, 락토바실러스와 비피도박테리아 병용, 위약 투여를 1주일 동안 실시하고, 이후 4주간 매주 증상 연구 설문지를 작성했으며, 5~7주 후 감염 여부를 확인했습니다. 연구 결과, 프로바이오틱스 투여군과 대조군 간에 헬리코박터 파일로리(Hp) 박멸률에는 유의미한 차이가 없었지만, 모든 프로바이오틱스 투여군은 대조군에 비해 부작용 발생률이 낮았고, 프로바이오틱스 투여군 간에는 부작용 발생률에 유의미한 차이가 없었습니다. 프로바이오틱스가 Hp를 박멸하는 기전은 아직 명확히 밝혀지지 않았으며, 경쟁적 부착 부위 및 유기산, 박테리오펩타이드와 같은 다양한 물질에 의한 억제 또는 불활성화와 관련이 있을 수 있습니다. 그러나 일부 연구에서는 프로바이오틱스 병용 투여가 박멸률 향상에 도움이 되지 않는다는 결과를 보고했는데, 이는 항생제 치료 효과가 상대적으로 떨어질 때 프로바이오틱스의 추가적인 효과가 나타나기 때문일 수 있습니다. 프로바이오틱스 병용 요법에는 여전히 많은 연구 여지가 있으며, 프로바이오틱스 제제의 종류, 치료 과정, 적응증 및 투여 시기에 대한 추가 연구가 필요합니다.

헬리코박터 파일로리 박멸률에 영향을 미치는 요인

헬리코박터 파일로리(Hp) 박멸에 영향을 미치는 요인으로는 항생제 내성, 지역, 환자 연령, 흡연 여부, 치료 순응도, 치료 기간, 세균 밀도, 만성 위축성 위염, 위산 농도, PPI에 대한 개별 반응, CYP2C19 유전자 다형성 등이 있습니다. 단변량 분석 결과, 연령, 거주 지역, 복용 약물, 위장 질환, 동반 질환, 박멸 이력, PPI 사용 여부, 치료 과정, 치료 순응도가 박멸률과 관련이 있다는 연구 결과가 보고되었습니다. 또한, 당뇨병, 고혈압, 만성 신장 질환, 만성 간 질환, 만성 폐 질환과 같은 일부 만성 질환도 Hp 박멸률과 관련이 있을 수 있습니다. 그러나 본 연구 결과는 일관되지 않으므로, 향후 대규모 연구가 필요합니다.