เชื้อ Helicobacter pylori (Hp) เป็นหนึ่งในโรคติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดในมนุษย์ เป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคหลายชนิด เช่น แผลในกระเพาะอาหาร โรคกระเพาะอักเสบเรื้อรัง มะเร็งกระเพาะอาหาร และแม้กระทั่งมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) การศึกษาพบว่าการกำจัดเชื้อ Hp สามารถลดความเสี่ยงของมะเร็งกระเพาะอาหาร เพิ่มอัตราการหายของแผลในกระเพาะอาหาร และในปัจจุบันจำเป็นต้องใช้ยาควบคู่กันไปเพื่อกำจัดเชื้อ Hp โดยตรง มีวิธีการรักษาทางคลินิกหลายวิธี ได้แก่ การรักษาขั้นต้นด้วยยา 3 ชนิดมาตรฐาน การรักษา 4 ชนิดร่วมกับยาขับเสมหะ การรักษาแบบต่อเนื่อง และการรักษาแบบร่วมกัน ในปี 2550 วิทยาลัยแพทย์ทางเดินอาหารแห่งอเมริกาได้ใช้การรักษาแบบ 3 ชนิดร่วมกับยาคลาริโทรมัยซินเป็นการรักษาขั้นต้นสำหรับการกำจัดเชื้อในผู้ที่ไม่เคยได้รับยาคลาริโทรมัยซินและไม่มีอาการแพ้เพนิซิลลิน อย่างไรก็ตาม ในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมา อัตราการกำจัดเชื้อด้วยการรักษาแบบ 3 ชนิดมาตรฐานนั้นต่ำกว่าหรือเท่ากับ 80% ในประเทศส่วนใหญ่ ในแคนาดา อัตราการดื้อยาคลาริโทรไมซินเพิ่มขึ้นจาก 1% ในปี 1990 เป็น 11% ในปี 2003 ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา อัตราการดื้อยาพบว่าสูงกว่า 60% การดื้อยาคลาริโทรไมซินอาจเป็นสาเหตุหลักของความล้มเหลวในการกำจัดเชื้อ รายงานฉันทามติ Maastricht IV ระบุว่า ในพื้นที่ที่มีการดื้อยาคลาริโทรไมซินสูง (อัตราการดื้อยามากกว่า 15% ถึง 20%) ควรเปลี่ยนการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐานเป็นการรักษาแบบสี่ชนิดหรือการรักษาแบบต่อเนื่องร่วมกับยาขับเสมหะและ/หรือไม่มีเสมหะ ในขณะที่การรักษาแบบสี่ชนิดสามารถใช้เป็นการรักษาลำดับแรกในพื้นที่ที่มีการดื้อยาไมซินต่ำได้ นอกจากวิธีการข้างต้นแล้ว ยังมีการแนะนำให้ใช้ยา PPI ในขนาดสูงร่วมกับอะม็อกซิซิลลินหรือยาปฏิชีวนะทางเลือกอื่นๆ เช่น ไรแฟมพิซิน ฟูราโซลิโดน เลโวฟลอกซาซิน เป็นทางเลือกในการรักษาลำดับแรกด้วย

การปรับปรุงการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐาน

1.1 การบำบัดแบบสี่เท่า

เนื่องจากอัตราการกำจัดเชื้อของการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐานลดลง การรักษาแบบสี่ชนิดจึงมีอัตราการกำจัดเชื้อสูงกว่า Shaikh และคณะ ได้ทำการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อ Helicobacter pylori (Hp) จำนวน 175 ราย โดยใช้การวิเคราะห์ตามโปรโตคอล (PP) และการวิเคราะห์ตามเจตนาการรักษา (ITT) ผลการวิเคราะห์ตามเจตนาการรักษา (ITT) ประเมินอัตราการกำจัดเชื้อของการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐานได้ดังนี้: PP = 66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT = 62% (49/79, 95% CI: 51-72); การรักษาแบบสี่ชนิดมีอัตราการกำจัดเชื้อสูงกว่า: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84% (102/121, 95% CI: 77-90) แม้ว่าอัตราความสำเร็จในการกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori (Hp) จะลดลงหลังจากการรักษาที่ล้มเหลวแต่ละครั้ง แต่การรักษาด้วยทิงเจอร์แบบสี่ชนิดพิสูจน์แล้วว่ามีอัตราการกำจัดเชื้อสูง (95%) ในฐานะวิธีการรักษาหลังจากการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐานล้มเหลว งานวิจัยอีกชิ้นหนึ่งก็สรุปได้เช่นเดียวกันว่า หลังจากการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐานและการรักษาด้วยเลโวฟลอกซาซินแบบสามชนิดล้มเหลว อัตราการกำจัดเชื้อด้วยการรักษาด้วยแบเรียมแบบสี่ชนิดอยู่ที่ 67% และ 65% ตามลำดับ ในผู้ป่วยที่แพ้เพนิซิลลินหรือได้รับยาปฏิชีวนะกลุ่มไซคลิกแลคโตนในปริมาณมาก การรักษาด้วยยาขับเสมหะแบบสี่ชนิดก็เป็นที่นิยมเช่นกัน แน่นอนว่าการใช้ทิงเจอร์แบบสี่ชนิดมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงสูงกว่า เช่น คลื่นไส้ ท้องเสีย ปวดท้อง อุจจาระเป็นเลือด เวียนศีรษะ ปวดหัว รสชาติโลหะในปาก เป็นต้น แต่เนื่องจากยาขับเสมหะมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในประเทศจีน หาได้ค่อนข้างง่าย และมีอัตราการกำจัดเชื้อสูง จึงสามารถใช้เป็นวิธีการรักษาที่ควรส่งเสริมในคลินิกได้

1.2 ตารางเมตร

เชื้อ SQT ได้รับการรักษาด้วย PPI + อะม็อกซิซิลลินเป็นเวลา 5 วัน จากนั้นจึงรักษาด้วย PPI + คลาริโทรไมซิน + เมโทรนิดาโซลเป็นเวลา 5 วัน ปัจจุบัน SQT ได้รับการแนะนำให้เป็นวิธีการรักษาลำดับแรกในการกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori (Hp) การวิเคราะห์ข้อมูลจากการทดลองแบบสุ่มควบคุม (RCT) 6 ครั้งในเกาหลีเกี่ยวกับ SQT พบว่าอัตราการกำจัดเชื้อ SQT อยู่ที่ 79.4% (ITT) และ 86.4% (PP) และอัตราการกำจัดเชื้อ SQT สูงกว่าการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐาน (95% CI: 1.403 ~ 2.209) กลไกอาจเป็นเพราะการใช้อะม็อกซิซิลลินในช่วง 5 วันแรก (หรือ 7 วัน) ทำลายช่องทางการขับคลาริโทรไมซินออกจากผนังเซลล์ ทำให้คลาริโทรไมซินมีประสิทธิภาพมากขึ้น ในต่างประเทศ SQT มักถูกใช้เป็นวิธีการรักษาเมื่อการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐานล้มเหลว อย่างไรก็ตาม การศึกษาต่างๆ แสดงให้เห็นว่าอัตราการกำจัดเชื้อด้วยการรักษาแบบสามชนิด (82.8%) ในระยะเวลานาน (14 วัน) สูงกว่าการรักษาแบบลำดับขั้นแบบดั้งเดิม (76.5%) การศึกษาหนึ่งยังพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori ระหว่างการรักษาแบบ SQT และการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐาน ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับอัตราการดื้อยาคลาริโทรไมซินที่สูงขึ้น การรักษาแบบ SQT มีระยะเวลานานกว่า ซึ่งอาจลดความร่วมมือของผู้ป่วยและไม่เหมาะสมสำหรับพื้นที่ที่มีการดื้อยาคลาริโทรไมซินสูง ดังนั้นการรักษาแบบ SQT อาจพิจารณาใช้ได้เมื่อมีข้อห้ามในการใช้ยาในรูปแบบทิงเจอร์

1.3 การบำบัดแบบเพื่อนช่วยเพื่อน

การรักษาร่วมด้วยคือการใช้ยา PPI ร่วมกับอะม็อกซิซิลลิน เมโทรนิดาโซล และคลาริโทรไมซิน การวิเคราะห์แบบเมตาแสดงให้เห็นว่าอัตราการกำจัดเชื้อสูงกว่าการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐาน การวิเคราะห์แบบเมตาอีกครั้งหนึ่งก็พบว่าอัตราการกำจัดเชื้อ (90%) สูงกว่าการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐาน (78%) อย่างมีนัยสำคัญ ข้อตกลงมาสทริชต์ฉบับที่ 4 แนะนำว่าสามารถใช้การรักษาแบบ SQT หรือการรักษาร่วมด้วยได้ในกรณีที่ไม่มีตัวยาขับเสมหะ และอัตราการกำจัดเชื้อของการรักษาทั้งสองแบบนั้นใกล้เคียงกัน อย่างไรก็ตาม ในพื้นที่ที่คลาริโทรไมซินดื้อต่อเมโทรนิดาโซล การรักษาร่วมด้วยจะให้ประโยชน์มากกว่า แต่เนื่องจากการรักษาร่วมด้วยประกอบด้วยยาปฏิชีวนะสามชนิด การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะจะลดลงหลังจากการรักษาล้มเหลว ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นแผนการรักษาแรก ยกเว้นในพื้นที่ที่คลาริโทรไมซินและเมโทรนิดาโซลดื้อยา ส่วนใหญ่จะใช้ในพื้นที่ที่มีการดื้อยาคลาริโทรไมซินและเมโทรนิดาโซลต่ำ

1.4 การรักษาด้วยยาขนาดสูง

จากการศึกษาพบว่า การเพิ่มขนาดยาและ/หรือความถี่ในการให้ยา PPI และอะม็อกซิซิลลิน มีประสิทธิภาพมากกว่า 90% ฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียของอะม็อกซิซิลลินต่อเชื้อ Helicobacter pylori (Hp) นั้นขึ้นอยู่กับระยะเวลา ดังนั้นการเพิ่มความถี่ในการให้ยาจึงมีประสิทธิภาพมากกว่า ประการที่สอง เมื่อค่า pH ในกระเพาะอาหารอยู่ในช่วง 3 ถึง 6 การเพิ่มจำนวนของเชื้อจะถูกยับยั้งได้อย่างมีประสิทธิภาพ เมื่อค่า pH ในกระเพาะอาหารสูงกว่า 6 เชื้อ Hp จะไม่สามารถเพิ่มจำนวนได้และจะไวต่ออะม็อกซิซิลลิน Ren และคณะได้ทำการทดลองแบบสุ่มควบคุมในผู้ป่วย 117 รายที่มีผลตรวจเชื้อ Hp เป็นบวก กลุ่มที่ได้รับยาในขนาดสูงได้รับอะม็อกซิซิลลิน 1 กรัม วันละ 3 ครั้ง และราบีพราโซล 20 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ส่วนกลุ่มควบคุมได้รับอะม็อกซิซิลลิน 1 กรัม วันละ 3 ครั้ง และราบีพราโซล การให้ยา 10 มก. วันละสองครั้ง หลังจากรักษา 2 สัปดาห์ อัตราการกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori (Hp) ในกลุ่มที่ได้รับยาขนาดสูงอยู่ที่ 89.8% (ITT), 93.0% (PP) ซึ่งสูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ: 75.9% (ITT), 80.0% (PP), P <0.05 การศึกษาจากสหรัฐอเมริกาแสดงให้เห็นว่า การใช้ esomeprazole 40 มก. วันละสองครั้ง + amoxicillin 750 มก. เป็นเวลา 3 วัน ITT = 72.2% หลังจากรักษา 14 วัน, PP = 74.2% Franceschi และคณะได้วิเคราะห์ย้อนหลังการรักษา 3 วิธี: 1. การรักษาแบบสามชนิดมาตรฐาน: lansoola 30 มก. วันละสองครั้ง, clarithromycin 500 มก. วันละสองครั้ง, amoxicillin 1000 มก. วันละสองครั้ง เป็นเวลา 7 วัน; 2. การรักษาด้วยยาขนาดสูง: แลนโซพราโซล 30 มก. วันละ 2 ครั้ง, คลาริโทรไมซิน 500 มก. วันละ 2 ครั้ง, อะม็อกซิซิลลิน 1000 มก. วันละ 3 ครั้ง ระยะเวลาการรักษา 7 วัน; 3SQT: แลนโซพราโซล 30 มก. วันละ 2 ครั้ง + อะม็อกซิซิลลิน 1000 มก. วันละ 2 ครั้ง รักษาเป็นเวลา 5 วัน, แลนโซพราโซล 30 มก. วันละ 2 ครั้ง, คลาริโทรไมซิน 500 มก. วันละ 2 ครั้ง และทินิดาโซล 500 มก. วันละ 2 ครั้ง รักษาเป็นเวลา 5 วัน อัตราการกำจัดเชื้อของทั้งสามสูตรการรักษาคือ 55%, 75% และ 73% ตามลำดับ ความแตกต่างระหว่างการรักษาด้วยยาขนาดสูงและการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐานนั้นมีนัยสำคัญทางสถิติ และความแตกต่างเมื่อเปรียบเทียบกับ SQT นั้นไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ แน่นอนว่าการศึกษาแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยแลนโซพราโซลและอะม็อกซิซิลลินขนาดสูงไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการกำจัดเชื้ออย่างมีประสิทธิภาพ อาจเนื่องมาจากจีโนไทป์ CYP2C19 ยาในกลุ่ม PPI ส่วนใหญ่ถูกเมตาบอไลซ์โดยเอนไซม์ CYP2C19 ดังนั้นความแรงของเมตาบอไลต์จากยีน CYP2C19 อาจส่งผลต่อการเมตาบอลิซึมของยา PPI เอโซเมปราโซลถูกเมตาบอไลซ์โดยเอนไซม์ไซโตโครม P450 3A4 เป็นหลัก ซึ่งสามารถลดอิทธิพลของยีน CYP2C19 ได้ในระดับหนึ่ง นอกจากนี้ นอกเหนือจากยา PPI แล้ว ยังแนะนำให้ใช้ยาอะม็อกซิซิลลิน ริแฟมพิซิน ฟูราโซลิโดน และเลโวฟลอกซาซิน เป็นทางเลือกในการรักษาด้วยยาในขนาดสูงอีกด้วย

การเตรียมจุลินทรีย์แบบผสมผสาน

การเพิ่มจุลินทรีย์ที่เป็นประโยชน์ต่อระบบนิเวศ (MEA) เข้ากับการรักษามาตรฐานสามารถลดผลข้างเคียงได้ แต่ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่าอัตราการกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori (Hp) จะเพิ่มขึ้นหรือไม่ การวิเคราะห์แบบเมตาพบว่าการรักษาแบบสามชนิดร่วมกันโดยใช้ B. sphaeroides ร่วมกับการรักษาแบบสามชนิดเพียงอย่างเดียว ช่วยเพิ่มอัตราการกำจัดเชื้อ Hp (การทดลองแบบสุ่มควบคุม 4 ครั้ง, n=915, RR=1.13, 95% CI: 1.05 ~1.21) และยังช่วยลดผลข้างเคียงรวมถึงอาการท้องเสียด้วย Zhao Baomin และคณะยังแสดงให้เห็นว่าการใช้โปรไบโอติกหลายชนิดร่วมกันสามารถปรับปรุงอัตราการกำจัดเชื้อได้อย่างมีนัยสำคัญ แม้จะลดระยะเวลาการรักษาลงแล้ว ก็ยังคงมีอัตราการกำจัดเชื้อสูง การศึกษาในผู้ป่วย 85 รายที่มีผลตรวจ Hp เป็นบวก ถูกสุ่มแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มที่ได้รับ Lactobacillus 20 มก. วันละ 2 ครั้ง, กลุ่มที่ได้รับ Clarithromycin 500 มก. วันละ 2 ครั้ง และกลุ่มที่ได้รับ Tinidazole 500 มก. วันละ 2 ครั้ง การศึกษาเปรียบเทียบกลุ่มที่ได้รับโปรไบโอติกกับกลุ่มควบคุม โดยให้รับประทาน B. cerevisiae, Lactobacillus ร่วมกับ Bifidobacteria และกลุ่มควบคุมที่ได้รับยาหลอกเป็นเวลา 1 สัปดาห์ จากนั้นให้ผู้เข้าร่วมตอบแบบสอบถามเกี่ยวกับอาการทุกสัปดาห์เป็นเวลา 4 สัปดาห์ และตรวจการติดเชื้ออีกครั้งใน 5-7 สัปดาห์ต่อมา พบว่า กลุ่มที่ได้รับโปรไบโอติกและกลุ่มควบคุมไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการกำจัดเชื้อ แต่กลุ่มที่ได้รับโปรไบโอติกมีประสิทธิภาพในการป้องกันอาการไม่พึงประสงค์มากกว่ากลุ่มควบคุม และไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอุบัติการณ์ของอาการไม่พึงประสงค์ระหว่างกลุ่มที่ได้รับโปรไบโอติก กลไกที่โปรไบโอติกกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori (Hp) ยังไม่เป็นที่แน่ชัด อาจยับยั้งหรือทำให้เชื้อไม่ทำงานด้วยการแข่งขันในการยึดเกาะและสารต่างๆ เช่น กรดอินทรีย์และแบคทีริโอเปปไทด์ อย่างไรก็ตาม บางการศึกษาพบว่าการใช้โปรไบโอติกหลายชนิดร่วมกันไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการกำจัดเชื้อ ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับผลเสริมของโปรไบโอติกเฉพาะในกรณีที่ยาปฏิชีวนะไม่ได้ผลเท่าที่ควร ยังคงมีช่องว่างสำหรับการวิจัยอีกมากในด้านโปรไบโอติกสำหรับข้อต่อ และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับประเภท ระยะเวลาการรักษา ข้อบ่งชี้ และช่วงเวลาที่เหมาะสมในการใช้ผลิตภัณฑ์โปรไบโอติก

ปัจจัยที่มีผลต่ออัตราการกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori (Hp)

ปัจจัยหลายประการที่ส่งผลต่อการกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori (Hp) ได้แก่ การดื้อยาปฏิชีวนะ ภูมิภาค อายุของผู้ป่วย สถานะการสูบบุหรี่ การปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ ระยะเวลาการรักษา ความหนาแน่นของแบคทีเรีย โรคกระเพาะอักเสบเรื้อรัง ความเข้มข้นของกรดในกระเพาะอาหาร การตอบสนองของแต่ละบุคคลต่อยา PPI และความแปรผันทางพันธุกรรมของยีน CYP2C19 มีการศึกษาหลายชิ้นรายงานว่า ในการวิเคราะห์แบบตัวแปรเดียว อายุ พื้นที่อยู่อาศัย ยาที่ใช้ โรคทางเดินอาหาร โรคร่วม ประวัติการกำจัดเชื้อ ยา PPI ระยะเวลาการรักษา และการปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ มีความสัมพันธ์กับอัตราการกำจัดเชื้อ นอกจากนี้ โรคเรื้อรังบางอย่าง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคไตเรื้อรัง โรคตับเรื้อรัง และโรคปอดเรื้อรัง อาจเกี่ยวข้องกับอัตราการกำจัดเชื้อ Hp ด้วยเช่นกัน อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาในปัจจุบันไม่สอดคล้องกัน และจำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่เพิ่มเติมต่อไป