Helicobacter pylori (Hp), insanlarda en sık görülen enfeksiyon hastalıklarından biridir. Mide ülseri, kronik gastrit, mide adenokarsinomu ve hatta mukoza ile ilişkili lenfoid doku (MALT) lenfoması gibi birçok hastalık için risk faktörüdür. Çalışmalar, Hp'nin ortadan kaldırılmasının mide kanseri riskini azaltabileceğini, ülserlerin iyileşme oranını artırabileceğini ve şu anda Hp'yi doğrudan ortadan kaldırabilen ilaçlarla birlikte uygulanması gerektiğini göstermiştir. Çeşitli klinik eradikasyon seçenekleri mevcuttur: enfeksiyon için birinci basamak tedavi, standart üçlü tedavi, balgam söktürücü dörtlü tedavi, ardışık tedavi ve eş zamanlı tedaviyi içerir. 2007 yılında Amerikan Gastroenteroloji Koleji, klaritromisin almamış ve penisilin alerjisi olmayan kişilerde eradikasyon için birinci basamak tedavi olarak üçlü tedaviyi klaritromisin ile birleştirmiştir. Bununla birlikte, son on yıllarda, standart üçlü tedavinin eradikasyon oranı çoğu ülkede ≤%80 olmuştur. Kanada'da klaritromisine direnç oranı 1990'da %1'den 2003'te %11'e yükselmiştir. Tedavi gören bireyler arasında ilaç direnci oranının %60'ı aştığı bile bildirilmiştir. Klaritromisin direnci, eradikasyon başarısızlığının ana nedeni olabilir. Maastricht IV konsensus raporunda, klaritromisine yüksek direnç gösteren bölgelerde (%15-20'nin üzerinde direnç oranı), standart üçlü tedavinin yerine balgam söktürücü ve/veya balgamsız dörtlü veya ardışık tedavi uygulanması önerilmektedir; ayrıca klaritromisine düşük direnç gösteren bölgelerde de dörtlü tedavi birinci basamak tedavi olarak kullanılabilir. Yukarıdaki yöntemlere ek olarak, yüksek doz PPI artı amoksisilin veya rifampisin, furazolidon, levofloksasin gibi alternatif antibiyotikler de alternatif birinci basamak tedavi olarak önerilmiştir.

Standart üçlü tedavinin iyileştirilmesi

1.1 Dörtlü terapi

Standart üçlü tedavinin eradikasyon oranı düştüğü için, bir çözüm olarak dörtlü tedavi yüksek bir eradikasyon oranına sahiptir. Shaikh ve arkadaşları, protokol başına (PP) analiz ve niyet analizi kullanarak Hp enfeksiyonu olan 175 hastayı tedavi etti. Niyet analizinin (ITT) sonuçları, standart üçlü tedavinin eradikasyon oranını değerlendirdi: PP=%66 (49/74, %95 CI: 55-76), ITT=%62 (49/79, %95 CI: 51-72); dörtlü tedavinin eradikasyon oranı daha yüksektir: PP = %91 (102/112, %95 CI: 84-95), ITT = %84 (102/121, %95 CI: 77-90). Her başarısız tedaviden sonra Hp eradikasyon başarı oranı düşse de, standart üçlü tedavinin başarısızlığından sonra bir çare olarak tentürün dörtlü tedavisinin yüksek bir eradikasyon oranına (%95) sahip olduğu kanıtlanmıştır. Başka bir çalışma da benzer bir sonuca ulaşmıştır: standart üçlü tedavi ve levofloksasin üçlü tedavisinin başarısızlığından sonra, penisiline alerjisi olan veya yüksek dozda siklik lakton antibiyotik almış hastalarda baryum dörtlü tedavisinin eradikasyon oranı sırasıyla %67 ve %65 olmuştur; ayrıca balgam söktürücü dörtlü tedavi de tercih edilmektedir. Elbette, tentür dörtlü tedavisinin bulantı, ishal, karın ağrısı, melena, baş dönmesi, baş ağrısı, metalik tat vb. gibi yan etki olasılığı daha yüksektir, ancak balgam söktürücü Çin'de yaygın olarak kullanıldığı, nispeten kolay temin edilebildiği ve daha yüksek bir eradikasyon oranına sahip olduğu için iyileştirici bir tedavi olarak kullanılabilir. Klinikte yaygınlaştırılmasına değerdir.

1.2 SQT

SQT, 5 gün boyunca PPI + amoksisilin ile, ardından 5 gün boyunca PPI + klaritromisin + metronidazol ile tedavi edildi. SQT şu anda Hp için birinci basamak eradikasyon tedavisi olarak önerilmektedir. Kore'de SQT'ye dayalı altı randomize kontrollü çalışmanın (RCT) meta-analizi, %79,4 (ITT) ve %86,4 (PP) oranlarında HQ'nun SQT eradikasyon oranının standart üçlü tedaviden daha yüksek olduğunu göstermektedir (%95 CI: 1,403 ~ 2,209). Mekanizma, ilk 5 (veya 7) gün boyunca amoksisilinin hücre duvarındaki klaritromisin çıkış kanalını yok etmesi ve böylece klaritromisinin etkisini daha etkili hale getirmesi olabilir. SQT, yurtdışında standart üçlü tedavinin başarısız olduğu durumlarda sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak çalışmalar, uzun süreli (14 gün) üçlü tedaviyle elde edilen eradikasyon oranının (%82,8), klasik ardışık tedaviye (%76,5) göre daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bir başka çalışma ise, SQT ile standart üçlü tedavi arasında Hp eradikasyon oranlarında anlamlı bir fark olmadığını bulmuştur; bu durum, klaritromisin direncinin daha yüksek olmasıyla ilişkili olabilir. SQT daha uzun bir tedavi süreci gerektirir, bu da hasta uyumunu azaltabilir ve klaritromisine karşı yüksek direncin olduğu bölgeler için uygun değildir; bu nedenle, tentür kullanımına ilişkin kontrendikasyonlar söz konusu olduğunda SQT düşünülebilir.

1.3 Refakatçi terapisi

Eşlik eden tedavi, PPI'nin amoksisilin, metronidazol ve klaritromisin ile kombinasyonudur. Bir meta-analiz, eradikasyon oranının standart üçlü tedaviden daha yüksek olduğunu göstermiştir. Başka bir meta-analiz de eradikasyon oranının (%90) standart üçlü tedaviden (%78) önemli ölçüde daha yüksek olduğunu bulmuştur. Maastricht IV Konsensüsü, balgam söktürücülerin yokluğunda SQT veya eşlik eden tedavinin kullanılabileceğini ve iki tedavinin eradikasyon oranlarının benzer olduğunu öne sürmektedir. Bununla birlikte, klaritromisinin metronidazole dirençli olduğu bölgelerde, eşlik eden tedavi daha avantajlıdır. Ancak, eşlik eden tedavi üç çeşit antibiyotikten oluştuğu için, tedavi başarısızlığından sonra antibiyotik seçimi azalacaktır, bu nedenle klaritromisin ve metronidazole dirençli bölgeler dışında ilk tedavi planı olarak önerilmez. Çoğunlukla klaritromisin ve metronidazole direncinin düşük olduğu bölgelerde kullanılır.

1.4 yüksek doz tedavi

Çalışmalar, PPI ve amoksisilin dozunun ve/veya uygulama sıklığının artırılmasının %90'dan fazla etkili olduğunu göstermiştir. Amoksisilinin Hp üzerindeki bakterisidal etkisinin zamana bağlı olduğu ve bu nedenle uygulama sıklığının artırılmasının daha etkili olduğu düşünülmektedir. İkinci olarak, midedeki pH 3 ile 6 arasında tutulduğunda, çoğalma etkili bir şekilde inhibe edilebilir. Midedeki pH 6'yı aştığında, Hp artık çoğalmaz ve amoksisiline duyarlı hale gelir. Ren ve arkadaşları, Hp pozitif 117 hastada randomize kontrollü çalışmalar yürütmüştür. Yüksek doz grubuna günde üç kez 1 g amoksisilin ve günde iki kez 20 mg rabeprazol verilirken, kontrol grubuna günde üç kez 1 g amoksisilin ve rabeprazol verilmiştir. 10 mg, günde iki kez, 2 haftalık tedaviden sonra, yüksek doz grubunun Hp eradikasyon oranı %89,8 (ITT), %93,0 (PP) olup, kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksekti: %75,9 (ITT), %80,0 (PP), P <0,05. Amerika Birleşik Devletleri'nden bir çalışma, 40 mg esomeprazol, günde iki kez + 750 mg amoksisilin, 3 gün, 14 günlük tedaviden sonra ITT = %72,2, PP = %74,2 olduğunu göstermiştir. Franceschi ve ark. retrospektif olarak üç tedaviyi analiz etti: 1 standart üçlü tedavi: 30 mg lansoola, günde iki kez, 500 mg klaritromisin, günde iki kez, 1000 mg amoksisilin, günde iki kez, 7 gün; 2 yüksek doz tedavi: Lansoprazol 30 mg, günde iki kez, klaritromisin 500 mg, günde iki kez, amoksisilin 1000 mg, günde üç kez, tedavi süresi 7 gün; 3SQT: lansoprazol 30 mg, günde iki kez + amoksisilin 1000 mg, günde iki kez, 5 gün boyunca lansoprazol 30 mg, günde iki kez, karabazol 500 mg ve tinidazol 500 mg günde iki kez uygulandı. Üç tedavi rejiminin eradikasyon oranları sırasıyla %55, %75 ve %73 idi. Yüksek doz tedavi ile standart üçlü tedavi arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı, ancak SQT ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı değildi. Elbette, çalışmalar yüksek doz omeprazol ve amoksisilin tedavisinin eradikasyon oranlarını etkili bir şekilde iyileştirmediğini göstermiştir, muhtemelen CYP2C19 genotipinden kaynaklanmaktadır. Çoğu PPI, CYP2C19 enzimi tarafından metabolize edilir, bu nedenle CYP2C19 gen metabolitinin gücü, PPI'nin metabolizmasını etkileyebilir. Esomeprazol esas olarak sitokrom P450 3 A4 enzimi tarafından metabolize edilir ve bu da CYP2C19 geninin etkisini bir ölçüde azaltabilir. Ayrıca, PPI'ye ek olarak, amoksisilin, rifampisin, furazolidon ve levofloksasin de yüksek doz tedavi alternatifi olarak önerilmektedir.

Kombine mikrobiyal preparat

Standart tedaviye mikrobiyal ekolojik ajanların (MEA) eklenmesi yan etkileri azaltabilir, ancak Hp eradikasyon oranının artırılıp artırılamayacağı hala tartışmalıdır. Bir meta-analiz, B. sphaeroides'in üçlü tedavisinin tek başına üçlü tedaviye göre Hp eradikasyon oranını artırdığını (4 randomize kontrollü çalışma, n=915, RR=1.13, %95 CI: 1.05) ~1.21) ve ishal de dahil olmak üzere yan etkileri azalttığını bulmuştur. Zhao Baomin ve arkadaşları da probiyotiklerin kombinasyonunun eradikasyon oranını önemli ölçüde artırabileceğini, hatta tedavi süresi kısaltıldıktan sonra bile yüksek bir eradikasyon oranının korunduğunu göstermiştir. Hp pozitif 85 hastanın katıldığı bir çalışmada, hastalar Lactobacillus 20 mg günde iki kez, klaritromisin 500 mg günde iki kez ve tinidazol 500 mg günde iki kez olmak üzere 4 gruba randomize edilmiştir. Bir çalışmada, B. cerevisiae, Lactobacillus ve bifidobakteri kombinasyonuna ek olarak 1 hafta boyunca plasebo uygulandı, 4 hafta boyunca her hafta semptom araştırması için bir anket dolduruldu ve 5-7 hafta sonra enfeksiyon kontrol edildi. Çalışmada şu bulgular elde edildi: Probiyotik grubu ve kontrol grubu arasında eradikasyon oranında anlamlı bir fark yoktu, ancak tüm probiyotik grupları kontrol grubuna göre yan etkileri önlemede daha avantajlıydı ve probiyotik grupları arasında yan etki görülme sıklığında anlamlı bir fark yoktu. Probiyotiklerin Hp'yi nasıl yok ettiği mekanizması hala belirsizdir ve rekabetçi yapışma bölgeleri ve organik asitler ve bakteriopeptidler gibi çeşitli maddelerle inhibe edebilir veya etkisiz hale getirebilir. Bununla birlikte, bazı çalışmalar probiyotik kombinasyonunun eradikasyon oranını iyileştirmediğini bulmuştur; bu, probiyotiklerin yalnızca antibiyotiklerin nispeten etkisiz olduğu durumlarda ek etkisine bağlı olabilir. Probiyotiklerin birlikte kullanımı konusunda hala büyük bir araştırma alanı vardır ve probiyotik preparatlarının türleri, tedavi süreçleri, endikasyonları ve zamanlaması hakkında daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Helicobacter pylori eradikasyon oranını etkileyen faktörler

Helicobacter pylori (Hp) eradikasyonunu etkileyen çeşitli faktörler arasında antibiyotik direnci, coğrafi bölge, hasta yaşı, sigara içme durumu, tedaviye uyum, tedavi süresi, bakteri yoğunluğu, kronik atrofik gastrit, mide asidi konsantrasyonu, PPI'ye bireysel yanıt ve CYP2C19 gen polimorfizmi bulunmaktadır. Çalışmalar, tek değişkenli analizde yaş, yerleşim yeri, ilaç kullanımı, gastrointestinal hastalık, eşlik eden hastalıklar, eradikasyon öyküsü, PPI kullanımı, tedavi süreci ve tedaviye uyumun eradikasyon oranlarıyla ilişkili olduğunu bildirmiştir. Ayrıca, diyabet, hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı, kronik karaciğer hastalığı ve kronik akciğer hastalığı gibi bazı potansiyel kronik hastalıkların da Hp eradikasyon oranıyla ilişkili olabileceği belirtilmiştir. Bununla birlikte, mevcut çalışmanın sonuçları aynı değildir ve daha büyük ölçekli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.