Helicobacter pylori (Hp) ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten beim Menschen. Es stellt einen Risikofaktor für zahlreiche Erkrankungen dar, darunter Magengeschwüre, chronische Gastritis, Magenadenokarzinome und sogar MALT-Lymphome (Lymphome des mukosaassoziierten lymphatischen Gewebes). Studien haben gezeigt, dass die Eradikation von Hp das Risiko für Magenkrebs senken und die Heilungsrate von Geschwüren erhöhen kann. Aktuell ist die Kombination mit Medikamenten erforderlich, die Hp direkt eradizieren. Es stehen verschiedene klinische Eradikationsoptionen zur Verfügung: Die Erstlinientherapie umfasst die Standard-Triple-Therapie, die Expektorans-Quadrupeltherapie, die sequentielle Therapie und die Begleittherapie. Im Jahr 2007 kombinierte das American College of Gastroenterology die Triple-Therapie mit Clarithromycin als Erstlinientherapie zur Eradikation bei Patienten, die zuvor kein Clarithromycin erhalten hatten und keine Penicillinallergie aufwiesen. In den letzten Jahrzehnten lag die Eradikationsrate der Standard-Triple-Therapie jedoch in den meisten Ländern bei unter 80 %. In Kanada stieg die Clarithromycin-Resistenzrate von 1 % im Jahr 1990 auf 11 % im Jahr 2003. Bei behandelten Patienten wurde sogar eine Resistenzrate von über 60 % berichtet. Clarithromycin-Resistenz ist möglicherweise die Hauptursache für Therapieversagen. Der Maastricht-IV-Konsensbericht empfiehlt für Gebiete mit hoher Clarithromycin-Resistenz (Resistenzrate über 15–20 %), die Standard-Triple-Therapie durch eine Quadrupel- oder sequentielle Therapie mit Expektorantien und/oder ohne Sputum zu ersetzen. Die Quadrupeltherapie kann auch in Gebieten mit niedriger Clarithromycin-Resistenz als Erstlinientherapie eingesetzt werden. Zusätzlich zu den genannten Methoden wurden auch hohe Dosen von Protonenpumpenhemmern (PPI) plus Amoxicillin oder alternative Antibiotika wie Rifampicin, Furazolidon und Levofloxacin als alternative Erstlinienbehandlung vorgeschlagen.

Verbesserung der Standard-Triple-Therapie

1.1 Vierfachtherapie

Da die Eradikationsrate der Standard-Triple-Therapie sinkt, weist die Quadrupeltherapie als Alternative eine hohe Eradikationsrate auf. Shaikh et al. behandelten 175 Patienten mit Helicobacter-pylori-Infektion mittels Per-Protocol- (PP) und Intention-to-Treat-Analyse (ITT). Die Ergebnisse der ITT-Analyse zeigten folgende Eradikationsraten: PP = 66 % (49/74, 95 %-KI: 55–76), ITT = 62 % (49/79, 95 %-KI: 51–72). Die Quadrupeltherapie erzielte eine höhere Eradikationsrate: PP = 91 % (102/112, 95 %-KI: 84–95), ITT = 84 % (102/121, 95 %-KI: 77–90). Obwohl die Erfolgsrate der Hp-Eradikation nach jedem erfolglosen Behandlungsversuch sank, erwies sich die Vierfachtherapie mit der Tinktur als wirksames Mittel nach Versagen der Standard-Dreifachtherapie mit einer hohen Eradikationsrate (95 %). Eine weitere Studie kam zu einem ähnlichen Ergebnis: Nach Versagen der Standard-Dreifachtherapie und der Levofloxacin-Dreifachtherapie lag die Eradikationsrate der Barium-Vierfachtherapie bei 67 % bzw. 65 %. Bei Patienten mit Penicillinallergie oder nach Einnahme hoher Dosen zyklischer Lakton-Antibiotika ist die expektorierende Vierfachtherapie ebenfalls vorzuziehen. Zwar birgt die Anwendung der Tinktur-Vierfachtherapie ein höheres Risiko für Nebenwirkungen wie Übelkeit, Durchfall, Bauchschmerzen, Meläna, Schwindel, Kopfschmerzen, metallischen Geschmack usw., doch da das Expektorans in China weit verbreitet und relativ leicht erhältlich ist und eine hohe Eradikationsrate aufweist, ist es als alternative Behandlungsmethode empfehlenswert.

1,2 SQT

SQT wurde zunächst 5 Tage lang mit PPI + Amoxicillin und anschließend weitere 5 Tage mit PPI + Clarithromycin + Metronidazol behandelt. SQT wird derzeit als Erstlinientherapie zur Eradikation von Helicobacter pylori empfohlen. Eine Metaanalyse von sechs randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) in Korea, die auf SQT basierten, ergab Eradikationsraten von 79,4 % (ITT) bzw. 86,4 % (PP). Die Eradikationsrate von SQT ist mit HQ höher als bei der Standard-Triple-Therapie (95 %-KI: 1,403–2,209). Der Mechanismus könnte darin bestehen, dass das in den ersten 5 (oder 7) Tagen eingesetzte Amoxicillin den Clarithromycin-Effluxkanal in der Zellwand blockiert und dadurch die Wirkung von Clarithromycin verstärkt. Im Ausland wird SQT häufig als Alternative bei Therapieversagen der Standard-Triple-Therapie eingesetzt. Studien haben jedoch gezeigt, dass die Eradikationsrate der Dreifachtherapie (82,8 %) über einen längeren Zeitraum (14 Tage) höher ist als die der klassischen sequenziellen Therapie (76,5 %). Eine Studie fand zudem keinen signifikanten Unterschied in den Hp-Eradikationsraten zwischen der SQT und der Standard-Dreifachtherapie, was mit einer höheren Clarithromycin-Resistenzrate zusammenhängen könnte. Die SQT erfordert eine längere Behandlungsdauer, was die Patientenadhärenz beeinträchtigen kann und sie ist nicht für Gebiete mit hoher Clarithromycin-Resistenz geeignet. Daher sollte die SQT in Betracht gezogen werden, wenn Kontraindikationen für die Anwendung einer Tinktur bestehen.

1.3 Begleittherapie

Die Begleittherapie besteht aus einem Protonenpumpenhemmer (PPI) in Kombination mit Amoxicillin, Metronidazol und Clarithromycin. Eine Metaanalyse zeigte eine höhere Eradikationsrate als bei der Standard-Triple-Therapie. Eine weitere Metaanalyse bestätigte diese höhere Eradikationsrate (90 %) im Vergleich zur Standard-Triple-Therapie (78 %). Der Maastricht-IV-Konsens empfiehlt die Anwendung der Dreifachtherapie (SQT) oder einer Begleittherapie bei fehlenden Expektorantien; die Eradikationsraten beider Therapien sind vergleichbar. In Gebieten mit Clarithromycin-Resistenz gegenüber Metronidazol ist die Begleittherapie jedoch vorteilhafter. Da die Begleittherapie aus drei Antibiotika besteht, ist die Antibiotikaauswahl nach Therapieversagen eingeschränkt. Daher wird sie – außer in Gebieten mit Clarithromycin- und Metronidazol-Resistenz – nicht als Erstlinientherapie empfohlen. Sie wird hauptsächlich in Gebieten mit geringer Clarithromycin- und Metronidazol-Resistenz eingesetzt.

1.4 Hochdosistherapie

Studien haben gezeigt, dass eine Erhöhung der Dosis und/oder der Verabreichungshäufigkeit von Protonenpumpenhemmern (PPI) und Amoxicillin zu über 90 % führt. Die bakterizide Wirkung von Amoxicillin auf Helicobacter pylori (Hp) ist zeitabhängig, weshalb eine Erhöhung der Verabreichungshäufigkeit effektiver ist. Zweitens kann die Vermehrung von Hp wirksam gehemmt werden, wenn der pH-Wert im Magen zwischen 3 und 6 liegt. Steigt der pH-Wert im Magen über 6, kann sich Hp nicht mehr vermehren und reagiert empfindlich auf Amoxicillin. Ren et al. führten randomisierte, kontrollierte Studien mit 117 Hp-positiven Patienten durch. Die Hochdosisgruppe erhielt 1 g Amoxicillin dreimal täglich und 20 mg Rabeprazol zweimal täglich, die Kontrollgruppe erhielt 1 g Amoxicillin dreimal täglich und Rabeprazol. Bei einer zweimal täglichen Gabe von 10 mg betrug die Hp-Eradikationsrate in der Hochdosisgruppe nach zweiwöchiger Behandlung 89,8 % (ITT) bzw. 93,0 % (PP) und war damit signifikant höher als in der Kontrollgruppe: 75,9 % (ITT) bzw. 80,0 % (PP), p < 0,05. Eine Studie aus den USA zeigte, dass die Anwendung von 40 mg Esomeprazol einmal täglich + 750 mg Amoxicillin über drei Tage nach 14 Behandlungstagen eine ITT-Rate von 72,2 % und eine PP-Rate von 74,2 % ergab. Franceschi et al. analysierten retrospektiv drei Behandlungen: 1. Standard-Triple-Therapie: 30 mg Lansola zweimal täglich, 500 mg Clarithromycin zweimal täglich, 1000 mg Amoxicillin zweimal täglich über sieben Tage; 2 Hochdosistherapie: Lansoprazol 30 mg zweimal täglich, Clarithromycin 500 mg zweimal täglich, Amoxicillin 1000 mg dreimal täglich, Behandlungsdauer: 7 Tage; 3SQT: Lansoprazol 30 mg zweimal täglich + Amoxicillin 1000 mg zweimal täglich, Behandlungsdauer: 5 Tage, Lansoprazol 30 mg zweimal täglich, Carotinoid 500 mg zweimal täglich und Tinidazol 500 mg zweimal täglich, Behandlungsdauer: 5 Tage. Die Eradikationsraten der drei Behandlungsregime betrugen 55 %, 75 % und 73 %. Der Unterschied zwischen Hochdosistherapie und Standard-Triple-Therapie war statistisch signifikant, im Vergleich zur Standard-Triple-Therapie (SQT) hingegen nicht. Studien haben gezeigt, dass eine Hochdosistherapie mit Omeprazol und Amoxicillin die Eradikationsraten nicht effektiv verbesserte, vermutlich aufgrund des CYP2C19-Genotyps. Die meisten Protonenpumpenhemmer (PPI) werden über das Enzym CYP2C19 metabolisiert, daher kann die Stärke des CYP2C19-Genmetaboliten den PPI-Metabolismus beeinflussen. Esomeprazol wird hauptsächlich über das Cytochrom-P450-3A4-Enzym metabolisiert, wodurch der Einfluss des CYP2C19-Gens teilweise reduziert werden kann. Zusätzlich zu PPI werden Amoxicillin, Rifampicin, Furazolidon und Levofloxacin als hochdosierte Behandlungsalternativen empfohlen.

Kombiniertes mikrobielles Präparat

Die Ergänzung der Standardtherapie durch mikrobielle Ökosysteme (MEA) kann Nebenwirkungen reduzieren, es ist jedoch weiterhin umstritten, ob die Eradikationsrate von Helicobacter pylori (Hp) dadurch erhöht werden kann. Eine Metaanalyse zeigte, dass die Kombinationstherapie mit B. sphaeroides die Hp-Eradikationsrate im Vergleich zur alleinigen Dreifachtherapie erhöhte (4 randomisierte kontrollierte Studien, n = 915, RR = 1,13, 95 %-KI: 1,05) und gleichzeitig Nebenwirkungen wie Diarrhö reduzierte. Zhao Baomin et al. konnten zudem nachweisen, dass die Kombination von Probiotika die Eradikationsrate signifikant verbessern kann; selbst nach Verkürzung der Behandlungsdauer bleibt die Eradikationsrate hoch. In einer Studie wurden 85 Hp-positive Patienten randomisiert in vier Gruppen eingeteilt: Lactobacillus 20 mg zweimal täglich, Clarithromycin 500 mg zweimal täglich und Tinidazol 500 mg zweimal täglich. In einer Studie mit Bacillus cerevisiae, Lactobacillus in Kombination mit Bifidobakterien und Placebo über eine Woche füllten die Teilnehmer wöchentlich über vier Wochen einen Fragebogen zu ihren Symptomen aus. Fünf bis sieben Wochen später wurde die Infektion überprüft. Die Studie ergab: Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Eradikationsrate zwischen der Probiotika-Gruppe und der Kontrollgruppe. Alle Probiotika-Gruppen wiesen jedoch eine höhere Wahrscheinlichkeit für Nebenwirkungen auf als die Kontrollgruppe. Die Häufigkeit von Nebenwirkungen unterschied sich nicht signifikant zwischen den Probiotika-Gruppen. Der Mechanismus, durch den Probiotika Hp eliminieren, ist noch nicht vollständig geklärt. Möglicherweise hemmen oder inaktivieren sie die Hemmung durch kompetitive Adhäsionsstellen und verschiedene Substanzen wie organische Säuren und Bakteriopeptide. Einige Studien haben jedoch gezeigt, dass die Kombination von Probiotika die Eradikationsrate nicht verbessert. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass Probiotika nur dann einen zusätzlichen Effekt entfalten, wenn Antibiotika relativ unwirksam sind. Es besteht weiterhin ein erheblicher Forschungsbedarf im Bereich der Gelenkprobiotika. Weitere Studien sind erforderlich, um die Arten, Behandlungsdauer, Indikationen und den Zeitpunkt der Anwendung von Probiotika-Präparaten zu untersuchen.

Faktoren, die die Hp-Eradikationsrate beeinflussen

Mehrere Faktoren beeinflussen die Eradikation von Helicobacter pylori (Hp), darunter Antibiotikaresistenz, geografische Region, Patientenalter, Raucherstatus, Compliance, Behandlungsdauer, Bakteriendichte, chronische atrophische Gastritis, Magensäurekonzentration, individuelles Ansprechen auf Protonenpumpenhemmer (PPI) und CYP2C19-Genpolymorphismus. Studien haben gezeigt, dass in univariaten Analysen Alter, Wohnort, Medikation, gastrointestinale Erkrankungen, Komorbiditäten, Eradikationsanamnese, PPI-Einnahme, Behandlungsdauer und Therapieadhärenz mit den Eradikationsraten assoziiert sind. Darüber hinaus könnten auch einige chronische Erkrankungen wie Diabetes, Hypertonie, chronische Nierenerkrankung, chronische Lebererkrankung und chronische Lungenerkrankung mit der Hp-Eradikationsrate zusammenhängen. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie bestätigen dies jedoch nicht, und weitere groß angelegte Studien sind erforderlich.