Vi khuẩn Helicobacter pylori (Hp), một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất ở người. Đây là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh, chẳng hạn như loét dạ dày, viêm dạ dày mãn tính, ung thư biểu mô tuyến dạ dày và thậm chí cả u lympho mô lymphoid niêm mạc (MALT). Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc diệt trừ Hp có thể làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày, tăng tỷ lệ chữa khỏi loét và hiện cần kết hợp với thuốc có thể diệt trừ trực tiếp Hp. Có nhiều lựa chọn diệt trừ trên lâm sàng: phương pháp điều trị đầu tay cho nhiễm trùng bao gồm liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn, liệu pháp bốn thuốc long đờm, liệu pháp tuần tự và liệu pháp đồng thời. Năm 2007, Học viện Tiêu hóa Hoa Kỳ đã kết hợp liệu pháp ba thuốc với clarithromycin làm liệu pháp đầu tay để diệt trừ những người chưa dùng clarithromycin và không bị dị ứng với penicillin. Tuy nhiên, trong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ diệt trừ của liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn là ≤80% ở hầu hết các quốc gia. Tại Canada, tỷ lệ kháng clarithromycin đã tăng từ 1% năm 1990 lên 11% năm 2003. Trong số những cá nhân được điều trị, tỷ lệ kháng thuốc thậm chí được báo cáo là vượt quá 60%. Kháng clarithromycin có thể là nguyên nhân chính gây thất bại trong việc tiệt trừ. Báo cáo đồng thuận Maastricht IV ở những khu vực có tỷ lệ kháng clarithromycin cao (tỷ lệ kháng trên 15% đến 20%), thay thế liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn bằng liệu pháp bốn thuốc hoặc liệu pháp tuần tự có thuốc long đờm và/hoặc không có đờm, trong khi liệu pháp bốn thuốc carat cũng có thể được sử dụng làm liệu pháp điều trị đầu tay ở những khu vực có tỷ lệ kháng mycin thấp. Ngoài các phương pháp trên, liều cao PPI cộng với amoxicillin hoặc các kháng sinh thay thế như rifampicin, furazolidone, levofloxacin cũng đã được đề xuất làm phương pháp điều trị đầu tay thay thế.

Cải thiện liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn

1.1 Liệu pháp bốn thuốc

Do tỷ lệ tiệt trừ của liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn giảm, nên liệu pháp bốn thuốc có tỷ lệ tiệt trừ cao hơn. Shaikh và cộng sự đã điều trị cho 175 bệnh nhân nhiễm Hp, sử dụng phân tích theo phác đồ (PP) và ý định điều trị. Kết quả phân tích ý định điều trị (ITT) đánh giá tỷ lệ tiệt trừ của liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn: PP = 66% (49/74, KTC 95%: 55-76), ITT = 62% (49/79, KTC 95%: 51-72); liệu pháp bốn thuốc có tỷ lệ tiệt trừ cao hơn: PP = 91% (102/112, KTC 95%: 84-95), ITT = 84% (102/121, KTC 95%: 77 ~ 90). Mặc dù tỷ lệ thành công của việc diệt trừ Hp giảm sau mỗi lần điều trị thất bại, nhưng phương pháp điều trị bốn lần bằng cồn thuốc đã chứng tỏ có tỷ lệ diệt trừ cao (95%) như một phương pháp điều trị sau khi liệu pháp ba tiêu chuẩn thất bại. Một nghiên cứu khác cũng đi đến một kết luận tương tự: sau khi liệu pháp ba tiêu chuẩn và liệu pháp ba levofloxacin thất bại, tỷ lệ diệt trừ của liệu pháp bốn lần bằng bari lần lượt là 67% và 65% đối với những người bị dị ứng với penicillin hoặc đã được điều trị bằng kháng sinh nhóm lactone vòng lớn. Ở những bệnh nhân dùng kháng sinh nhóm lactone vòng, liệu pháp bốn lần bằng thuốc long đờm cũng được ưu tiên. Tất nhiên, việc sử dụng liệu pháp bốn lần bằng cồn thuốc có khả năng gây ra các tác dụng phụ cao hơn, chẳng hạn như buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, phân đen, chóng mặt, đau đầu, vị kim loại, v.v., nhưng vì thuốc long đờm được sử dụng rộng rãi ở Trung Quốc nên tương đối dễ kiếm và có tỷ lệ diệt trừ cao hơn có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị khắc phục. Nó đáng được quảng bá trong phòng khám.

1.2 SQT

SQT được điều trị bằng PPI + amoxicillin trong 5 ngày, sau đó được điều trị bằng PPI + clarithromycin + metronidazole trong 5 ngày. SQT hiện được khuyến cáo là liệu pháp tiệt trừ đầu tay cho Hp. Một phân tích tổng hợp của sáu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) tại Hàn Quốc dựa trên SQT là 79,4% (ITT) và 86,4% (PP), và tỷ lệ tiệt trừ HQ của SQT cao hơn so với liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn, 95% CI: 1,403 ~ 2,209), cơ chế có thể là trong 5 ngày đầu tiên (hoặc 7 ngày) sử dụng amoxicillin để phá hủy kênh thoát clarithromycin trên thành tế bào, làm cho tác dụng của clarithromycin hiệu quả hơn. SQT thường được sử dụng như một biện pháp khắc phục khi liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn thất bại ở nước ngoài. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ tiệt trừ của liệu pháp ba thuốc (82,8%) trong thời gian kéo dài (14 ngày) cao hơn so với liệu pháp tuần tự cổ điển (76,5%). Một nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ diệt trừ Hp giữa phác đồ SQT và phác đồ ba thuốc tiêu chuẩn, điều này có thể liên quan đến tỷ lệ kháng clarithromycin cao hơn. SQT có liệu trình điều trị dài hơn, có thể làm giảm sự tuân thủ của bệnh nhân và không phù hợp với những vùng có tình trạng kháng clarithromycin cao, vì vậy có thể cân nhắc SQT khi có chống chỉ định sử dụng cồn thuốc.

1.3 Liệu pháp đồng hành

Liệu pháp kèm theo là PPI phối hợp với amoxicillin, metronidazole và clarithromycin. Một phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ tiệt trừ cao hơn liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn. Một phân tích tổng hợp khác cũng cho thấy tỷ lệ tiệt trừ (90%) cao hơn đáng kể so với liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn (78%). Đồng thuận Maastricht IV cho rằng có thể sử dụng SQT hoặc liệu pháp đồng thời khi không có thuốc long đờm, và tỷ lệ tiệt trừ của hai liệu pháp này là tương tự nhau. Tuy nhiên, ở những vùng mà clarithromycin kháng với metronidazole, thì liệu pháp đồng thời sẽ có lợi hơn. Tuy nhiên, vì liệu pháp kèm theo bao gồm ba loại kháng sinh, nên việc lựa chọn kháng sinh sẽ giảm sau khi điều trị thất bại, vì vậy không khuyến cáo là phác đồ điều trị đầu tiên, ngoại trừ những vùng mà clarithromycin và metronidazole kháng lại. Chủ yếu được sử dụng ở những vùng có khả năng kháng clarithromycin và metronidazole thấp.

1.4 liệu pháp liều cao

Các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng việc tăng liều và/hoặc tần suất dùng PPI và amoxicillin lớn hơn 90%. Tác dụng diệt khuẩn của amoxicillin đối với Hp được coi là phụ thuộc vào thời gian, do đó, việc tăng tần suất dùng thuốc sẽ hiệu quả hơn. Thứ hai, khi độ pH trong dạ dày được duy trì từ 3 đến 6, sự nhân lên của vi khuẩn có thể bị ức chế hiệu quả. Khi độ pH trong dạ dày vượt quá 6, Hp sẽ không còn nhân lên nữa và nhạy cảm với amoxicillin. Ren và cộng sự đã tiến hành các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên trên 117 bệnh nhân có Hp dương tính. Nhóm liều cao được dùng amoxicillin 1g, uống 3 lần/ngày và rabeprazole 20mg, uống 2 lần/ngày, và nhóm chứng được dùng amoxicillin 1g, uống 3 lần/ngày và rabeprazole. Liều 10mg, bid, sau 2 tuần điều trị, tỷ lệ tiệt trừ Hp của nhóm liều cao là 89,8% (ITT), 93,0% (PP), cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng: 75,9% (ITT), 80,0% (PP), P < 0,05. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy dùng esomeprazole 40 mg, ld + amoxicillin 750 mg, 3 ngày, ITT = 72,2% sau 14 ngày điều trị, PP = 74,2%. Franceschi và cộng sự đã phân tích hồi cứu ba phác đồ điều trị: 1 phác đồ ba thuốc tiêu chuẩn: lansoola 30mg, bid, clarithromycin 500mg, bid, amoxicillin 1000mg, bid, 7 ngày; 2 liệu pháp liều cao: Lansuo Carbazole 30mg, bid, clarithromycin 500mg, bid, amoxicillin 1000mg, tid, liệu trình điều trị là 7 ngày; 3SQT: lansoprazole 30mg, bid + amoxicillin 1000mg, bid điều trị trong 5 ngày, lansoprazole 30mg bid, carat Liều 500mg bid và tinidazole 500mg bid được điều trị trong 5 ngày. Tỷ lệ tiệt trừ của ba phác đồ điều trị là: 55%, 75% và 73%. Sự khác biệt giữa liệu pháp liều cao và liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn là có ý nghĩa thống kê và sự khác biệt này được so sánh với SQT. Không có ý nghĩa thống kê. Tất nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp omeprazole và amoxicillin liều cao không cải thiện hiệu quả tỷ lệ tiệt trừ, có thể là do kiểu gen CYP2C19. Hầu hết các PPI được chuyển hóa bởi enzyme CYP2C19, do đó, nồng độ chất chuyển hóa gen CYP2C19 có thể ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa PPI. Esomeprazole chủ yếu được chuyển hóa bởi enzyme cytochrome P450 3A4, có thể làm giảm phần nào ảnh hưởng của gen CYP2C19. Ngoài ra, ngoài PPI, amoxicillin, rifampicin, furazolidone và levofloxacin cũng được khuyến cáo sử dụng như một lựa chọn điều trị thay thế liều cao.

Chuẩn bị vi sinh kết hợp

Việc bổ sung các tác nhân sinh thái vi khuẩn (MEA) vào liệu pháp tiêu chuẩn có thể làm giảm các phản ứng có hại, nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi về việc liệu có thể tăng tỷ lệ diệt trừ Hp hay không. Một phân tích tổng hợp cho thấy liệu pháp ba thuốc B. sphaeroides kết hợp với liệu pháp ba thuốc đơn thuần đã làm tăng tỷ lệ diệt trừ Hp (4 thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên, n = 915, RR = 1,13, KTC 95%: 1,05) ~ 1,21), cũng làm giảm các phản ứng có hại bao gồm tiêu chảy. Zhao Baomin và cộng sự cũng chỉ ra rằng sự kết hợp của các chế phẩm sinh học có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ diệt trừ, ngay cả sau khi rút ngắn quá trình điều trị, tỷ lệ diệt trừ vẫn cao. Một nghiên cứu trên 85 bệnh nhân có Hp dương tính đã được phân ngẫu nhiên thành 4 nhóm Lactobacillus 20 mg x 2 lần/ngày, clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày và tinidazole 500 mg x 2 lần/ngày. , B. cerevisiae, Lactobacillus kết hợp với bifidobacteria, giả dược trong 1 tuần, điền vào bảng câu hỏi về nghiên cứu triệu chứng hàng tuần trong 4 tuần, 5 đến 7 tuần sau để kiểm tra tình trạng nhiễm trùng, nghiên cứu phát hiện: nhóm probiotic và sự thoải mái Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tiệt trừ giữa các nhóm, nhưng tất cả các nhóm probiotic đều có lợi hơn trong việc ngăn ngừa các phản ứng có hại so với nhóm đối chứng và không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ các phản ứng có hại giữa các nhóm probiotic. Cơ chế mà probiotic diệt trừ Hp vẫn chưa rõ ràng và có thể ức chế hoặc bất hoạt bằng các vị trí bám dính cạnh tranh và các chất khác nhau như axit hữu cơ và bacteriopeptide. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã phát hiện ra rằng sự kết hợp của probiotic không cải thiện tỷ lệ tiệt trừ, điều này có thể liên quan đến tác dụng bổ sung của probiotic chỉ khi kháng sinh tương đối không hiệu quả. Vẫn còn một không gian nghiên cứu tuyệt vời trong probiotic khớp và cần nghiên cứu thêm về các loại, liệu trình điều trị, chỉ định và thời điểm của các chế phẩm probiotic.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ diệt trừ Hp

Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ Hp bao gồm tình trạng kháng kháng sinh, khu vực địa lý, tuổi bệnh nhân, tình trạng hút thuốc, sự tuân thủ điều trị, thời gian điều trị, mật độ vi khuẩn, viêm dạ dày teo mạn tính, nồng độ axit dạ dày, đáp ứng của từng cá nhân với PPI và đa hình gen CYP2C19. Sự hiện diện của các yếu tố này. Các nghiên cứu đã báo cáo rằng trong phân tích đơn biến, tuổi, khu vực cư trú, thuốc, bệnh đường tiêu hóa, bệnh đi kèm, tiền sử tiệt trừ, PPI, liệu trình điều trị và sự tuân thủ điều trị có liên quan đến tỷ lệ tiệt trừ. Ngoài ra, một số bệnh mạn tính tiềm ẩn, chẳng hạn như tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh thận mạn, bệnh gan mạn tính và bệnh phổi mạn tính cũng có thể liên quan đến tỷ lệ tiệt trừ Hp. Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu hiện tại không giống nhau và cần có thêm các nghiên cứu quy mô lớn.